心博骤停后综合征治疗策略

心脏骤停后综合征CCU吴明祥主要内容CPR患者预后心搏骤停后综合征定义治疗策略流行病学特征病生及临床表现心搏骤停后综合征－－定义及历史定义：指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织细胞功能损伤,机体发生全身炎症反应综合征,患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能障碍综合征[1]历史：1970年代：Negovsky提出“复苏后病”。-2008年：先后有“复苏后综合征(postresuscitationsyndromePRS)”、“复苏后多脏器功能不全（post-resuscitationmultipleorgandysfunctionsyndrom，PR-MODS）”等称呼。2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。（post-cardiacarrestsyndrome，PACS）1.NolanJP,NeumarRW,AdrieC，etal.Resuscitation.2008Oct27CAROSC25-50%2007英国24132例入住ICU院内死亡率71%2006美国19819例入住ICU院内死亡率67%2005中国江苏金坛市3796例院内CA24H生成率3.6%脑复苏率1.4%2008年PACS共识指出：半个世纪以来，CA后ROSC率改善，但并未提高生存率PACS流行病学资料2013法国3670例院外CA出院生存率7%2007-2010海南省1125例CA出院存活率7.4%PACS流行病学资料心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院而有差异[1-2].美国每年发生的院外心搏骤停，据推算有166200人，出院生存率只有6.4％[3]。NPCPR[4]纳入36000例心脏骤停者，有ROSC记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例儿童死亡率为55%2007-2010海南省13家医院注册研究[5]纳入1125例CA患者，ROSC率为23.8％,出院生成率7.4％，ROSC和出院存活的患者lmin内获得CPR所占比例为41.8％和49.4％，院内心搏骤停(IHCA)和院外心搏骤停(OHCA)患者ROSC率为36.3％,11.6％,出院存活率为11.5％,3.3％。心源性CA448例(39.8％)，院内与院外心搏骤停自主循环恢复率分别为36.3％,11.6％,出院存活率为11.5％,3.3％。三级医院和二级医院自主循环恢复率为69.8％和30.2％,出院率存活率为7.4％和7.3％。1999-2008海南省人民医院前瞻性观察研究[6],纳入511例病人，院内心搏骤停患者自主循环恢复率及成活出院率分别为47.0％和13.5％,院外心搏骤停患者为16.7％和4.7％.心源性心脏停搏173例（109例急性心梗），非心源性338例。过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率没有明显的变化[1]LanghelleA,etal.In-hospitalfactorsassociatedwithimprovedoutcomeafterout-ofhospitalcardiacarrest:acomparisonbetweenfourregionsinNorway.Resuscitation.2003;56:247–263.[2]HerlitzJ,etal.Majordifferencesin1-monthsurvivalbetweenhospitalsinSwedenamonginitialsurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2006;70:404–409.[3]RosamondW,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics2008update!areportfromtheAmericanheartassociationstatisticscommitteeandstrokestatisticssubcommittee『J]．Circula1ion．2008，117(4)：e25—146[4]NadkarniVM,etal.NationalRegistryofCardiopulmonaryResuscitationInvestigators.Firstdocumentedrhythmandclinicaloutcomefromin-hospitalcardiacarrestamongchildrenandadults.JAMA.2006;295:50–57.[5]宋维刘元税，等.海南省多中心心肺复苏Utstien模式注册研究.中华急诊医学杂志.2012；20（9）：904-910.[6]宋雏陈实，等.基于乌斯坦因模式的心肺复苏研究报告.中华急诊医学杂志.2012；21（9）：1003-1006.2010CPR指南心肺复苏的优先次序按压频率亚低温治疗复苏后管理2010版CPR指南更新病理生理和临床表现1234心搏骤停后脑损伤全身性缺血/再灌注损伤持续致病性诱因心搏骤停后心肌功能障碍心搏骤停后脑损伤病理生理脑血管自动调节受损、脑水肿(有限）、缺血后神经变性昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、持续性植物状态与脑死亡，继发性帕金森病，还包括脑皮质卒中，脊髓卒中临床表现治疗性低体温、早期血流动力学最优化、气道保护及机械通气、控制抽搐、控制氧合（SPO294%-96%）、支持治疗治疗心搏骤停后心肌功能不全病理生理整体性运动机能减退（心肌顿抑）、急性冠脉综合征（ACS）心输出量下降、低血压、心律失常、心血管性虚脱。（ROSC后30分或MAP75mmHg6H后)但冠脉可正常,24h-72h,可恢复临床表现AMI血管成形、早期血流动力学最优化、静脉输液、正性肌力药、主动脉球囊反搏、左心辅助装置、体外膜氧合治疗系统性缺血再灌注损伤病理生理SIRS、血管调节受损、血液凝固性增加、肾上腺抑制、组织氧输送和利用受损、对感染的耐受性下降。（停搏后3h,类似sepsis）进行性组织低氧/缺血、低血压、心血管性虚脱、高热（24小时内）、高血糖、多器官衰竭、感染临床表现早期血流动力学最优化、静脉输液、血管加压剂、高容量血液滤过、控制体温、控制血糖、使用抗生素治疗感染治疗持续性病理状态病理生理心血管病（AMI/ACS)；肺疾病（COPD，哮喘);脑血管意外;肺栓塞;中毒；感染;低血容量（出血、脱水）随病因而异临床表现根据病人情况和伴随的心搏骤停后综合征进行疾病特异性介入治疗治疗-RW.Neumaretal:Circulation,2008,118:2452-2483国际复苏会议心脏骤停后综合症的“时间观”IfROSCisachievedrapidlyafteronsetofcardiacarrest,thepost–cardiacarrestsyndromewillnotoccur.若心脏骤停后迅速恢复自主循环，心脏骤停后综合症就不会发生！！-RW.Neumaretal:Circulation,2008,118:2452-2483.国际复苏会议治疗治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施强调治疗的时间敏感性(两个黄金时间：10m；6h)CPR的三个阶段早期电活动阶段早期血流动力学阶段早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）PACS的治疗---战略上抢四个时间---尽早恢复ROSC和组织微循环开始CPR时间及有效性开始ACLS时间ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间微循环开通时间拮抗再灌注损伤降低组织代谢CPR时机西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差《5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%—61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P0.001)BLS要早，ACLS也要早BLS开始时间（分）ACLS开始时间（分）复苏成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120ROSC≠大循环恢复ROSC自主心搏大循环恢复：CO、TPR、BP大循环恢复≠微循环恢复停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程再灌注损伤再灌注必然代价无灌注必然死亡炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。代谢衰竭大循环和微循环障碍（流量概念）氧摄取和利用障碍细胞氧代谢障碍细胞功能障碍器官功能障碍氧输送氧利用氧消耗治疗（1）——战术上1.监测2.早期血流动力学优化3.给氧4.机械通气5.循环支持治疗（2）6.急性冠脉综合征的处理7.持续性病理状况的处理8.低温治疗9.其他治疗重症监护监测项目基础监测O动脉导管O脉搏血氧饱和度O连续心电监护O中心静脉压O中心静脉血氧饱和度O中心体温（膀胱、食道）O尿量O动脉血气分析O血清乳酸盐及6H清除率O血糖、电解质、血细胞O胸片血流动力学监测O超声心动图O心输出量（无创/肺动脉导管）脑监测O脑电图OCT或MRI监测早期血流动力学优(EGDT)早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血管升压药物，有时可能还要包括输血血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化脑灌注压=MBP-颅内压MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归[1]最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关[1]SundeK,etal.DraegniT,SteenPA.Implementationofastandardisedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2007;73:29–39.血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见[1]机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认[1]RiversEP,etal,AlexanderME,NowakRM.Venoushyperoxiaaftercardiacarrest:characterizationofadefectinsystemicoxygenutilization.Chest.1992;102:1787–1793.血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化亚低疗法：1mL·kg-1·h-1(尿量)乳酸盐清除率：受惊厥、大量运