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1肺炎喘嗽（肺炎）中医诊疗方案中医病名：肺炎喘嗽(TCD编码：BEZ020)西医病名：肺炎(ICD-10编码：J18.901)肺炎喘嗽是以肺气闭塞为基本病机，以发热、咳嗽、气促、鼻煽为主要表现的肺系病证。肺炎喘嗽相当于西医学的肺炎，即由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/TO01.4-94)肺炎喘嗽的诊断依据。1.1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。1.2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。1.3禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。1.4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。1.5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。1.6X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月）2.1有外感病史或传染病史。2.2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸2急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不己，神昏澹语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型2.3肺部听诊可闻及中细湿啰音。2.4实验室检查：（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。（3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。（二）证候诊断1.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。2.痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。3.痰湿闭肺证：咳嗽痰多，色白清稀，气急喘憋，胸闷纳呆，泛吐痰涎，困倦乏力，食少，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉滑或指纹紫于风关。4.毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘搜赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。5.心阳虚衰证:面色苍白，咳嗽频作，咳声重浊，喉间痰鸣，气急鼻煽，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，或指纹青紫，可达命关。3二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.中药汤剂（1）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。（2）痰热闭肺证治法：清热涤痰，泄肺开闭推荐方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜萎壳、桑白皮。（3）痰湿闭肺证治法：健脾燥湿，豁痰开闭推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减，陈皮，制半夏，茯苓，苏子，紫苑，冬花，白芥子，莱菔子。（4）毒热闭肺证治法：清热解毒，泄肺开闭推荐方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、桅子、石膏、甘草、知母。（5）心阳虚衰证治法:温补心阳，救逆固脱推荐方药:参附龙牡救逆汤加减，人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。2.中药煮散剂（根据病情需要选择）针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。4煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。3.中成药辨证选择小儿清肺颗粒、肺力咳口服液等。（二）中药注射液喜炎平注射液、痰热清注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。（三）外治法1.药物穴位敷贴疗法适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。2.雾化吸入疗法适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。3.中药灌肠法口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。4.拔罐疗法用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。5.伏九贴敷疗法适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。三、护理1.室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰；3.必要时吸氧，一般采用40%～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；4.给予容易消化且富有营养的食物；5.密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；6.控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。四、疗效评价（一）评价指标1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况52.体征：肺部罗音改善情况；3.理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。（二）疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。五、中医治疗难点分析1．小婴儿患肺炎时咳嗽反射较弱，常无力咳痰、痰多难除。解决方案：加强中医外治方法的挖掘、加强拍背与体位护理指导，促进排痰。2．病毒、肺炎支原体感染引起的肺炎，疗程较长，单纯祛邪用药恐正气难支，不利抗邪，但扶正介入的时机何时为好尚无规律。解决方案：根据中医邪正相争的发病学说与小儿肺脾不足的特点（肺常不足、脾常不足），探索早期外治敷脐护脾健胃，益气扶正，内治清热化痰祛邪并施的疗效。下一步的工作思路：1．实施小儿肺炎中医临床路径，以规范中医的诊疗行为。2．外治法根据中医经脉穴位的理论，所用药物既不受胃酶的干扰破坏，又不经肝脏解毒而产生毒副反应，虽用药量少，却可显著促进肺部炎症的吸收及啰音的消失，积极缩短病程，尽量减少抗生素的使用从而避免其致体内菌群失调等诸多不良反应。此方法简便、经济、有效、深受患者及家属的欢迎，因而应进一步在药物、穴位的选择等方面改进以上所列外治法，并深入研究其他传统外治方法，充分发挥6中医外治法的优势。7小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案中医病名：小儿泄泻病(TCD编码：BEZ120)西医病名：腹泻(ICD-10编码：k52.904)泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，或泻出如水样。古人将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”。在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrhealdisease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一。一、诊断(一)诊断标准1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．4—94)。(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。(2)主要症状：大便次数增多，每日3～5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭；可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。(3)主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。(4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2．西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版《胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年)。（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。8(二)疾病分期1．急性期：病程2周以内。2．迁延性期：病程2周至2个月。3．慢性期：病程大于2个月。(三)疾病分型1.轻型：无脱水，无中毒症状。2．中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。3．重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。(四)证候诊断1.风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。2.湿热泄泻证：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。3.伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。4.脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。二、治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)风寒泄泻证治法：疏风散寒，化湿和中推荐方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。中成药：藿香正气口服液等。9(2)湿热泄泻证治法：清肠解热，化湿止泻推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。中成药：枫蓼肠胃康合剂等。(3)伤食泄泻证治法：运脾和胃，消食化滞推荐方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。中成药：小儿化积口服液等。(4)脾虚泄泻证治法：健脾益气，助运止泻推荐方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。中成药：醒脾养儿颗粒等。2.推拿治疗(1)伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次．或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水。(2)寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次．(3)湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。(4)脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推七节骨等，每日1次。3.外治法(1)敷贴疗法风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。10伤食泻方：丁香、焦三楂、焦神曲、鸡内金。脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。将以上药物分别按一定比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用脚贴固定，每次帖敷6～8小时，每日1次。（2）针灸疗法①针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。②灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2～3厘米，灸至皮肤红热为度，时间约15～20分钟。分别灸神阙、中脘、天枢、足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。（3）中药经皮治疗（4）生物电共振治疗4.基础治疗（1）轻度脱水者给予ORS口服补液盐：中度以上脱水者给予静脉补液。（2）体温超过38.5摄氏度者给予口服布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。（3）合并细菌感染者给予抗生素治疗。四、护理1.适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量，忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。2.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀11部，防止发生红臀。3.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。五、疗效评价1.评价标准参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90％。显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的1／3或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90％、≥67％。有效：大便次数减少至治疗前的1／2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分