第十章局部麻醉局部麻醉概述•局部麻醉也称部位麻醉,是指将局麻药应用于身体局部,使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞,运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。•这种阻滞应完全可逆,不产生组织损害。表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经传导阻滞局部静脉麻醉习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。•局部麻醉神经干阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻)局部麻醉的优点•简便易行•安全性大•并发症少•对病人生理功能影响最小•能有效阻断痛觉•可以完善地阻断各种不良的神经反射局部麻醉适应证•各种小型手术•全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例•作为其他麻醉方法的辅助手段•对于小儿、精神病或神志不清病人,不宜单独使用局部麻醉完成手术,必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉•对局麻药过敏病人,局部麻醉应为禁忌证局部麻醉的一般原则:1.麻醉作用应完善2.病人应合作3.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药4.选择适当的局麻药及其浓度和用量5.用药者应具有处理意外事件的能力第一节常用局麻药的临床药理•局麻药按化学结构不同可分为酯类和酰胺类两大类。酯类局麻药:普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类局麻药:有利多卡因、布此卡因、罗派卡因分类化学结构分类麻药作用时效•短效局麻药:普鲁卡因和氯普鲁卡因•中效局麻药:利多卡因•长效局麻药:布比卡因、丁卡因、罗派卡因常用局麻药•普鲁卡因毒性作用小,但其扩散和穿透力均差,因而不适用于表面麻醉,仅常用于局部浸润麻醉•丁卡因毒性作用强,脂溶性高,穿透性能较强,麻醉效能强,但起效缓慢,故很少用于局部浸润麻醉,而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞,由于起效慢,所以在行神经阻滞莉硬膜外阻滞时常与起效快的局麻药合用。•利多卡因性能稳定,起效快,扩散穿透能力均强,其毒性与药物浓度有关,因此可用于各种局麻。•布比卡因为一长效酚胺类局麻药,其起效快,作用时间长,可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞,且其时效因阻滞部位不同而异,但其心脏毒性明显。罗哌卡因具有以下优点是一种新型的长效酰胺类局麻药•产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因•较布比卡因心脏毒性低•有血管收缩作用,因此无需再加肾上腺素•对子宫胎盘血流无影响。200mg150mg500mg75mg1000mgMaxdose5~7h5~7h60~120120~18045持续T0.1~0.25%0.1~0.25%(少用)不用不用PCEA弱弱2%~4%0.5%~1%无表麻0.2~0.25%0.2~0.25%0.2~0.5%少用0.5~1%浸润0.25%0.25%1%0.1%1%细N1%0.75%2%0.3%2%粗N0.5~1%0.5~0.75%1~2%0.2~0.3%少用CEA7.5~15mg7.5~15mg少用10mg少用脊麻使用浓度中高中中低毒性高高中高低强度Ropi.Bupi.Lido.DicaineProcine200mg150mg500mg75mg1000mgMaxdose5~7h5~7h60~120120~18045持续T0.1~0.25%0.1~0.25%(少用)不用不用PCEA弱弱2%~4%0.5%~1%无表麻0.2~0.25%0.2~0.25%0.2~0.5%少用0.5~1%浸润0.25%0.25%1%0.1%1%细N1%0.75%2%0.3%2%粗N0.5~1%0.5~0.75%1~2%0.2~0.3%少用CEA7.5~15mg7.5~15mg少用10mg少用脊麻使用浓度中高中中低毒性高高中高低强度Ropi.Bupi.Lido.DicaineProcine(一)局部麻醉作用局麻药阻滞神经冲动的产生和传导阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关局麻药必须与神经直接接触才发生作用获得满意的神经传导阻滞的条件足够的浓度、充分的时间、有效接触长度(二)吸收作用给药部位吸收后可引起全身效应最重要的是CNS和HVS的反应,剂量过大易出现毒性反应对中枢神经系统的影响抑制与兴奋作用并存,中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感对心血管系统的影响抗心律失常作用直接负性肌力作用同CNS相比,HVS具有更大的耐受性第二节局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度过高,可引起毒性反应临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全(一)毒性反应的症状中枢神经毒性反应症状:舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥心脏毒性反应:心率、心力抑制致心功能不全(二)毒性反应的预防应用安全剂量开放可靠静脉加用肾上腺素防止误入血管警惕先驱症状纠正麻前病理充分麻前用药(三)毒性反应的治疗停止继续用药保持气道通畅吸氧控制惊厥维持有效通气静脉注射安定维持循环稳定(四)加用肾上腺素的目的减慢局麻药的吸收速率降低血内局麻药的浓度完善对神经深层的阻滞延长局麻或阻滞的时效减少全身性的毒性反应(五)加用肾上腺素的注意事项末梢动脉部位不用如手指、足趾、阴茎等处,以防组织坏死气管内表麻不用肾上腺素可引起气管平滑肌扩张,加速局麻药的吸收对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人,局麻药中不加或少用氟烷全麻时,可发生严重心律失常肾上腺素反应局麻药中加用肾上腺素,有时可引起肾上腺素反应病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别发生肾上腺素反应后可对症处理,如应用巴比妥类药物或吸氧对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗第三节常用的局部麻醉方法一、表面麻醉•(一)概念及适应证•概念:将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触,穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用,称为表面麻醉。•适应证:表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。(二)常用的表面麻醉及麻醉方法•临床上常用的表面麻醉药有2%~4%利多卡因、0.5%~1%丁卡因。•一般眼部的表面麻醉多采用滴人法•鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷法•咽及气管内粘膜用喷雾法•尿道内粘膜表面麻醉用灌人法。1·眼部滴人法表面麻醉2·鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉3·咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉4·环甲膜穿刺注药法表面麻醉5·尿道内灌人法表面麻醉二、局部浸润麻醉(一)概念及适应证•概念:沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉。•适应证:体表手术、内镜手术和介人性检查的麻醉。(二)常用局麻药•普鲁卡因一般用0.5%~1%的溶液•利多卡因用0·25%~0.5%溶液.•布比卡因的常用浓度是0.2%~0.25%溶液,•对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布比卡因。(三)操作方法•先以24~25G皮内注射针刺人皮内,推注局麻药液造成桔皮样皮丘,然后用22G长l0cm穿刺针经皮丘刺人,分层注药。注射局麻药液时应加压(四)注意事项要逐层浸润神经末梢丰富部位所需局麻药液量大,有粗大神经通过时,可提高局麻药液浓度穿刺针进针应缓慢,避免针干弯曲或折断每次注药前应抽吸,以防局麻药液注人血管内局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。三、区域阻滞麻醉(一)概念及适应证概念:围绕手术区四周和底部注射局麻药,以阻滞进人手术区的神经干和神经末梢,称为区域阻滞麻醉其主要优点在于避免穿刺病理组织•适应证:门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人•(二)操作方法•区域阻滞是环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织(舌、阴茎或有蒂的肿瘤)环绕其基底部作注射四、神经阻滞(一)概述1.概念神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉,是将局麻药注射至神经干(丛)旁,暂时地阻滞神经的传导功能,达到手术无痛和运动麻痹的方法。2·适应证与禁忌证•适应证:手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支配范围,并且阻滞时间能满足手术需要者均可•神经阻滞既可单独应用,亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。3.禁忌证:穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者应作为神经阻滞的禁忌证。3·注意事项(1)要求病人清醒合作(2)必须熟悉定位的标志。(3)一般宜采用简便、安全和易于成功的方法(4)误伤体腔(如胸膜腔等)或脏器后可引起严重并发症或后遗症4·麻醉前准备(1)根据病人的精神状态、手术范围及时间等,决定是否采用神经阻滞及阻滞方法。(2)术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容,使病人有充分思想准备。(3)熟悉病史和必要的体检,注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志,做到心中有数。(4)术前用药应包括适量的镇静药和镇痛药(二)颈神经丛阻滞•1.解剖–颈神经丛由C1~4脊神经的前支组成–第1颈神经以运动神经为主–C2~4神经后根均为感觉神经纤维–脊神经离开横突尖端,分为浅支和深支,与邻近的分支互相联合组成联络网,即为颈神经丛–浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜,向前向上和向下方分布于颌下和锁骨以上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织–颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中。浅颈神经丛在头颈部的分布2·颈丛阻滞适应证与禁忌症•适用于颈部浅表和较深部位手术–如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术。•禁用:难以保持上呼吸道通畅者•慎用或禁用:双侧颈深丛阻滞3·颈浅丛神经阻滞方法•病人取去枕仰卧位,头偏向对侧•在胸锁乳头肌后缘中点作标记,即为穿刺点•常规消毒皮肤•用长5~6cm22G针由标记点垂直刺人皮肤,缓慢进针,遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜,将局麻药液注射到肌膜下•也可以在颈阔肌的表面(胸锁乳突肌浅表)再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射,以分别阻滞枕小、耳大、颈皮和锁骨上神经,•一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的肾上腺素0.1ml,于两侧各注5m1即可。由C1~C4脊神经的前支组成,C1以运动神经为主,C2~C4神经后根均为感觉神经纤维浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支:枕小N耳大N颈横N锁骨上N颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中颈丛解剖耳大神经膈神经锁骨上神经4·颈深丛神经阻滞方法•病人仰卧,头偏向对侧,双上肢紧贴身体两侧•第4颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线,此线中点。•该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近•第2颈椎横突:乳突尖下方1~1·5cm处•第3颈椎横突:2、4横突之间•按常规消毒皮肤•在2、3、4颈椎横突标记点作皮丘•用22G穿刺针先行C4神经阻滞,与颈侧皮肤垂直迸针,寻找颈椎横突,进针深度达2~3cm,常有酸胀感•回抽无血及脑脊液,注射局麻药3~4ml•以同样的方法在第2和第3颈椎横突面上各注射局麻药3~4ml。•若手术范围在颈中下部,2横突处可不注射。改良颈丛阻滞技术:–第4颈椎横突作穿刺点,当穿刺针抵达第4颈椎横突后,一次性注人局麻药10~l5m1,可阻滞整个颈丛,满足颈部手术需要。5·颈神经丛阻滞的并发症•(1)药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙•(2)局麻药毒性反应•(3)膈神经阻滞•(4)喉返神经阻滞•(5)霍纳综合征(Homer’ssyndrom):系颈交感神经被阻滞所致,表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗。•(6)椎动脉损伤引起血肿。(三)臂神经丛阻滞臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与•臂神经丛的组成示意图臂神经丛分布在皮肤上的分布见图•1.适应证:臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。•2·臂神经丛阻滞方法–肌间沟阻滞法–腋路阻滞法–锁骨上阻滞法–锁骨下血管旁阻滞法。•(1)肌间沟阻滞法•1)去枕仰卧位,头偏向对侧–显露胸锁乳突肌的锁骨头–在锁骨头后缘可触及前斜角肌,–前斜角肌外缘还可触及中斜角肌,–前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟–臂神经丛即由此沟下半部经过–斜角肌间隙上窄