6-临床路径质量管理与控制

1江西省人民医院王广玲临床路径质量管理与控制2目录临床路径概念、起源及发展临床路径的益处临床路径质量控制内容我院临床路径质控情况3诊疗路径：是我省针对基层一些常见病、多发病，组织省内专家编写的、在基层医疗卫生机构推行的临床路径实际上是我们江西在基层开展的临床路径的一个特称，是按照基层医疗机构的条件和特点来制定的临床路径4567国内临床路径的发展2009年，卫生部首批制定了22个专业112个病种的临床路径，确定了23个省（市）110家医院进行试点；2010年，临床路径管理成为卫生部推进公立医院改革的重要工作之一，全国共计1383家医院开展了临床路径；2011年，卫生部计划在全国50%的三甲医院和20%的二级甲等综合医院进行临床路径管理试点工作；要求三级甲等综合医院至少有10个病种，二级甲等综合医院至少有5个病种实施临床路径管理，全国试点病种增加至300个。8临床路径的益处9临床路径的益处1提高医疗质量规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳治疗方案的和护理照顾界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进10控制医疗成本，减少资源浪费为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。临床路径的益处211提高医院管理水平促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；加强医院对DRG病种质量的管理职能；通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。临床路径的益处312提高患者满意度通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。临床路径的益处413促进医疗事业可持续发展通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。临床路径的益处514促进医院相关重点学科建设入选的试点医院，入组的试点科室，CP管理模式有助于培养学科管理型人才。提高新一代学科带头人学术水平，经营管理水平。增强试点医院领导干部的社会责任意识。临床路径的益处615基本诊疗路径实施的背景和必要性“保基本，强基层，建机制”的医改总体思路实施国家基本药物制度基层医疗机构的医疗行为迫需规范化、科学化陈竺部长批示：基本药物与临床路径相结合，体现了基本药物在防治常见病中的核心作用，也凸显了临床路径的质量安全和公平效益准则。建议总结、推广江西经验。在加快公立医院改革试点中，宜进一步做好两方面工作衔接。16基本诊疗路径的特色首选基本药物，并加以标示突出基本检查、理学诊断强调合理首诊、安全转诊17临床路径质量控制的主要内容18临床路径管理的流程18临床路径制定阶段评价改进阶段计划准备阶段临床路径实施阶段1234控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效19质量控制的关键环节191.信息化2.相关文件和制度3.组织体系3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案实时监控终末质控：变异分析1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进20基础环节的质控内容1.信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理2.需建立的相关文件和制度制定本院临床路径实施方案临床路径开发与实施的规划和相关制度有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。建立临床路径统计工作制度213.建立组织体系及其职责：临床路径管理委员会临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组4.病种选择筛选临床路径管理实施科室和实施病种目录，确定开展临床路径的科室和病种5.有临床路径文本自行设计修改卫生部的版本6.实施临床路径教育、培训与考核22过程环节的质控内容1.建立部门协调机制2.实时监控：收集、记录实施中存在的问题与缺陷变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷23终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施5.调整病种、修订文本6.持续改进有效24临床路径质控的要点1.病种筛选2.文本的制订3.宣传动员和培训教育实施流程、检查、分析与评估结果反馈25临床路径病种的选择病种选择原则常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。2626对某些疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：2型糖尿病（不伴急性并发症）病种；出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒），则应退出路径；合并妊娠、慢性并发症应按相应路径和指南进行治疗。27临床路径文本的制订可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊检查和化验；医疗措施；治疗和护理；活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。28修改卫生部临床路径版本•“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改•平均住院日的长短，应根据本院情况制订•修改卫生部CP,其文本框架为部版本29修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作30开发本院临床路径版本CP文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的CP外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则31本院临床路径开发工作路线示意图医生制订草拟合稿科主任审阅本院CP版本上报医院科室执行护士制订讨论论证再次讨论文本制作32临床路径设计组成员选择临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。注意成员的广泛性和多专业性3333路径与时间的设计CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括患者平均住院天数诊疗项目的时限性要求路径日程的时间安排等。34临床路径的文本开发临床路径文本的种类a.医师版临床路径文本b.患者版临床路径文本3435医师版临床路径表用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单是一个指导性的文本是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。临床路径的表的内容包括1.预期目标：包括预期住院天数、费用和转归2.日程或时段；3.诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备4.其他：如变异记录、执行者记录和使用说明医师版临床路径文本3536诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤：（1）提出临床问题（2）搜索相关文献，寻找最佳证据（3）评价证据的真实性（4）将证据用于临床实践临床路径文本诊疗项目的确定363737路径设计论证一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。CP的设计时必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。38实施流程、检查、分析与评估3939宣传动员和培训教育各种方式的宣传动员分别与科室负责人交流、沟通培训教育：培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。培训主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度40患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程404141基本条件准备医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施42临床路径领导小组：由院长任组长，分管院长和其他院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、信息科等相关职能科室负责人为成员，负责临床路径组织领导及科间的协调工作。临床路径实施小组：由科主任为组长，主任医师、护士长、临床药师为成员的，具体负责病种临床路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。个案管理员：由住院总医师担任，具体实施临床路径诊疗工作。专门的登记本：对临床路径管理病例按要求进行登记，内容包括病种、患者基本信息、入出院时间以及变异原因等43临床路径的实施流程1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；43443.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。4445流程强调时间性：是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。方法强调有效性：相对成熟的，临床证实是有效的方法。行为强调规范性：即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。46关注个体差异性从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%—75%的病人应该按常规路径进行治疗；25%—30%的病人可与路径有偏差。关注结果评价与改进路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，对这些“变异”要全部登记下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行更加切合实际的调整。47制定临床路径的评估方案依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定4748评价的内容包括1.临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。2.对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。3.变异记录和分析：是临床路径管理的重点，为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。49变异的概念定义1:变异是假设的标准中出现偏差的过程定义2:变异是任何预期的决定中有所变化的过程造成变异的因素：病人因素