9.多发性骨纤维发育不良伴性早熟综合征

1病例分享安徽医科大学第二附属医院儿科刘德云2病例特点1：患儿、女、2岁8个月2：乳房发育伴阴道间断流血半年3：半年前乳房发育，进行性增大，间断阴道流血3次量不多，无明显身高窜长等，否认有补品应用误服药物史无头痛、呕吐、走路不稳等父母青春发育无特殊。父亲身高：176cm母亲身高：162cm4：入院查体：身高：90cm，体重：18kg，左侧腰部见1枚约4X5cm牛奶咖啡斑,双侧乳房B2-B3期，乳核：约3X3cm心肺听诊（-），外生殖器：阴毛：PH1，大小阴唇轻度着色。3生长发育基础知识4人体内分泌轴5人类青春发育趋势进入青春期年龄提前近百年来，青春发育的年龄大约每10年提前3-4月7正常青春期发育8青春期激素的变化9下丘脑GnRH脉冲式分泌垂体LH和FSH脉冲式分泌性激素合成增加（男孩-睾酮，女孩-雌二醇）性成熟10下丘脑-垂体-性腺轴的提前激活是发生CPP的关键下丘脑－垂体－性腺轴正常时下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素(GnRH)垂体分泌正常水平促性腺激素性腺分泌正常水平性激素下丘脑－垂体－性腺轴异常时下丘脑持续分泌GnRH垂体分泌促性腺激素异常增高性腺分泌性激素异常增高性腺提前发育青春期提前GnRH激发试验结果：LH峰值、FSH峰值显著提高CPP性激素水平增高标志：血清雌二醇或睾酮水平显著升高发育正常11性早熟对孩子不利影响：1：骨骺过早闭合最终影响身高；2：第二性征提前出现，甚至月经来潮，容易出现心理障碍；3：乳腺等雌激素敏感的靶器官肿瘤的发生率增加、早衰；4：不能够保护自己。1275859095100105110115120125130139148157160162163163607080901001101201301401501601700123456789101112131415161718正常女童岁cm11013714014214314314314314314312860180018性早熟女童20cm中枢性性早熟对女童身高的影响13P1P5P4P3P2分期表现年龄(岁)B1发育前期B2乳房和乳头突起如小丘,伴乳晕增大11.2(9.0~13.3)B3乳房、乳晕进一步增大，二者仍在同一丘面上，乳晕色素增深12.2(10.~14.3)B4乳头和乳晕突出于乳房丘面上，第二个小丘13.1（10~15.3）B5成熟期乳房丰满，乳头明显突出，乳晕与乳房又在同一丘面15.3（11.9~18.8）14分期表现女性男性PH1青春前期，无阴毛PH2色淡、稀疏软毛，女性：沿阴唇分布男性：见于阴茎根部11.7（9.3-14.1）13.4（11.2-15.6）PH3增粗，色深弯曲，耻骨联合12.4（10.2-14.6）13.9（11.9-16）PH4阴毛量多，分布区域显著小于成人，大腿内侧无阴毛13.0（10.8-15.1）14.4（12.2-16.5）PH5量多、大腿内侧可见阴毛男性阴毛开始向脐部延伸，但尚未形成菱14.4（12.2-16.7）15.2（13.0-17.3）阴毛分布Tanner‘s15外阴Tauner分期女性外阴阴毛分期16男孩睾丸增大是最初的征象（睾丸-阴茎-阴囊皮肤变松、着色－阴毛、腋毛出现－胡须、喉结、变声）阴毛和声音变化约在G4期体格的改变：痤疮、脂溢性皮炎、前列腺和肌肉的发育最后阶段——精子生成（15岁左右）正常青春期发育17男孩外生殖器发育分期(Tanner)Gonades分期Gonad分期表现年龄（岁）G1青春前期G2睾丸增大，阴囊皮肤变红、变松、变薄，睾丸长径在2~3.2cm11.6（9.5-13.8）G3阴茎开始增长、变粗，长度7cm，周径5cm，睾丸长度在3.3~4.0cm12.9（10.8-14.9）G4阴茎头发育，阴囊皮肤颜色变黑，睾丸长度4.1~4.9cm13.8（11.7-15.8）G5阴茎长度13cm，周径8.5cm，睾丸长度5cm14.9（12.7-17.1）G1G5G4G3G2Tanner‘s18男孩阴毛PH分期19青春发育的正常年龄范围==========================女孩男孩------------------------------------乳房8-13岁睾丸9-14岁阴毛11.5岁阴毛12岁初潮-12.9岁遗精15岁TannerV14岁TannerV16岁发育过程2年（0.5-4年）发育过程5年以上=====================================20•女孩在8岁前、男孩9岁前出现第二性并伴有体格的快速发育性早熟的定义依据卫生部2010《儿童性早熟治疗指南》Dataonfile.本患儿2岁8个月出现乳房发育同时伴有阴道流血，性早熟诊断明确21=====================================================================GnRH依赖性性早熟非GnRH依赖性性早熟不完全性性早熟--------------------------------------------------------------------中枢性性早熟外周性性早熟部分性性早熟真性性早熟，假性性早熟，HPGA起动无HPGA启动HPGA部分发动第二性征出现，部分第二性征出现，第二性征单独出现同性性早熟同性或异性性早熟乳房早发育有性腺发育成熟无性腺发育成熟阴毛早现最终有生育功能具有自限性单纯性初潮=========================================================、，，，性早熟的分类及特点22小青春期:若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。23性早熟病因、分类===================================================中枢性性早熟外周性性早熟--------------------------------------特发性肾上腺疾病下丘脑-垂体病变肾上腺皮质增生症、肾上腺瘤、癌错构瘤、神经母细胞瘤性腺肿瘤松果体病，感染、外伤卵巢颗粒-泡膜细胞瘤头颅化疗、放疗畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤先天性畸形外源性脑积水、蛛网膜囊肿含雌激素药物、食物、化妆品中隔-视中隔发育不全其他鞍上囊肿MoCune-Albright综合症其他肝胚细胞癌等原发性甲状腺功能减退肿瘤：分泌LH的腺瘤等===================================================24特发性中枢性性早熟的临床特点：1：同正常青春发育儿童，但仅仅是时间提前；2：第二性征提前出现；3：同时有：身高、体重增长加速；骨骺成熟过快、提前闭合（最终影响终身高身高）4：排除其他中枢性病变：如肿瘤等。25卫生部《2010儿童性早熟治疗指南》检查项目一：确定中枢性或外周性性早熟：1.基础性激素测定；2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验；3.子宫卵巢B超；4.骨龄；5.β-HCG、甲胎蛋白（AFP）、雌激素、睾酮.26二：病因学诊断：1.中枢性性早熟病因诊断：蝶鞍部CT或MRI检查2.外周性性早熟病因诊断：按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。27确定中枢性或外周性性早熟1.基础性激素测定:LH＜0.1IU/L提示未有中枢性青春发动LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。28◆促性腺激素释放激素GnRH激发试验方法：以GnRH2.5-3.0μg/kg（最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素FSH水平。29GnRH激发试验结果判断：(化学发光法)峰值LH＞3.3-5.0IU/L，同时LH/FSH比值＞0.6诊断为中枢性性早熟。FSH升高为主，LH/FSH比值低下:单纯性乳房早发育中枢性性早熟的早期，需定期随访，必要时重复30发育前2.7±0.11.6±0.30.28±0.4宫体呈细管状321发育后3.4-421-3宫体增大，卵巢内可见直径0.4mm的卵泡==============================================================◆辅助检查：子宫、卵巢BUS:=============================================================子宫体长子宫容积卵巢容积形态特征（cm）（ml）（ml）-----------------------------------------------------------------------------------------------------------31◆辅助检查：睾丸、卵巢体积计算方法:睾丸容积4ml、卵巢容积1-3ml提示进入青春期：计算方法：AcmXBcmXCcmX0.523（ml）32特殊检查：X线片：骨龄骨龄:判断生理成熟状态的可靠指标。33辅助检查：蝶鞍部MRI或CT1）所有确诊为CPP的男孩；2）6岁以下发病的女孩；3）性成熟过程进展迅速或者有其他中枢病变表现者34辅助检查：其他β-HCG、甲胎蛋白（AFP）是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素、睾酮、COR(8：0016：00)等盆腔MRI35本患者辅助检查：COR:(8：00、16：00)205nmol/l、271nmol/l。ACTH:9.18pg/mlAFP:3.29ng/mlHCG0.10miu/ml;肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖+血脂：正常；36辅助检查：性激素激发试验：0’30’60’90’PRL(ng/ml)18.53------------FSH(mIU/ml)0.170.920.890.90LH(mIU/ml)0.100.100.100.10E2(pmol/l)51.96--------53.75PROG(nmol/l)0.10------------TESTO(nmol/l)0.09------------37辅助检查：骨龄：3岁子宫、卵巢、肾上腺BUS：子宫20mm*11mm*13mm，右侧卵巢显示不清，左侧卵巢18mm*10mm38辅助检查：盆腔MRI:1.盆腔内中线偏右侧囊性占位，右侧附件区见一类圆形低密度影，边界尚清，有界，约24mm*22mm不排除来源于右侧附件，淋巴管囊肿亦不除外，请结合临床及超声检查；2.盆腔少许积液；3.双侧腹股沟区中小淋巴结。39性早熟诊断40中枢性性早熟诊断依据:1：符合性早熟定义2：性腺增大：BUS:单侧卵巢容积1-3ml,4个直径4mm的成熟卵泡、睾丸4ml,并且随病程进行性增大；3：血清性激素水平升高至青春期水平；4：骨龄超越实际年龄1年或1年以上；5：线性生长加速；以上诊断依据中1.2.3条是重要而且是必具的!41初步诊断：外周性性早熟卵巢囊肿诊断?是否需要进行其他检查?如何进一步处理？42多发性骨纤维发育不良伴性早熟综合征McCune-AlbrightSyndrome（MAS）43McCune-AlbrightSyndrome（MAS）：三联征：以多发性骨纤维发育不良、性早熟、皮肤咖啡斑为特点。临床上较为少见，该病呈散发性,女性发病率是男性的两倍。44典型MAS临床表现1：多发性骨纤维异常增殖病理基础：骨内薄层小梁被广泛吸收，出现蜘蛛网样的征象，蜘蛛网样的骨内部可以存在软骨岛，骨皮质变薄，受重的长骨在压力下容易折断。45多发性骨纤维异样增殖多累及颅面骨和长骨,偏侧性不对称,伴有面部不对称,局部疼痛和骨骼畸形,年幼时易骨折,骨骼增殖局部压迫症状,如颅骨病灶压迫附近神经造成失明、失聪,压迫垂体造成内分泌功能障碍。46骨纤维发育不良，小梁被广泛吸收蜘蛛网样的征象蜘蛛网样的骨内部可以存在软骨岛，骨皮质变薄47典型MAS临床表现2：McCun