中国验配眼镜质量诚信示范店申请表

中国验配眼镜质量诚信示范店申请表企业名称：（公章）详细地址：邮政编码：联系人：联系电话：申请日期：国家卫生部近视眼重点实验室国家眼镜产品质量监督检验中心填写说明1．企业名称须与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。2．年销售额、缴税额、利润均按上年度填写。3．申请书从网上下载，打印两份，（以下附件资料以A4纸形式复印两份）：（1）企业法人营业执照；（2）工业产品生产许可证书；（3）申请产品近三年内的检验报告；（4）三类医疗器械经营许可证（经营角膜接触镜产品的企业）；（5）验光员、定配员的资质及学历证书复印件和2寸免冠照；（6）企业获得相关荣誉证书复印件；（7）企业服务承诺；4．申请书封面必须加盖企业公章（附件资料须加盖公章）。5．提供4～6张企业形象图片，以供宣传使用。6．申请企业由当地行业协会填写意见，如当地无协会由质检部门填写意见。7．填写须真实。表一申请企业信息登记表企业名称邮编经营地址E-mail法人代表电话手机企业联系人电话传真营业执照注册号有效期限年月日至年月日生产许可证编号有效期限年月日至年月日组织机构代码注册资本年销售额（万元）年利润（万元）09年缴税金额（万元）经营面积（㎡）员工总数专业技术人员数项目总投资质量管理体系认证□有□无经营性质□国有独资公司□股份有限公司□有限责任公司□民营企业□其它门店性质□单店□连锁企业□眼镜平价超市□医院附属验配中心□其它验光员人数职称：高级人；一级技师人；二级技师人；相关学历：硕士人；本科人；专科人；中专人；高中人；初中人定配员人数职称：高级人；技师人；相关学历：硕士人；本科人；专科人；中专人；高中人；初中人企业简介(包含企业质量方针、质量目标、服务宗旨、服务承诺，文字在500字内)产品检验费用请汇入以下帐号：公示宣传及材料费请汇入以下帐号：账户名：丹阳市产品质量监督检验所账户名：上海根植企业管理咨询有限公司开户银行：工商银行丹阳市支行开户银行：民生银行上海市分行黄埔支行帐号：1104021009200140068帐号：0207014210004602近三年产品抽检报告年度报告号检验结论所获国家及省、市荣誉客户满意度自评本地区规模自评（销售额/营业面积）周围环境（附近易识别标志）企业意见负责人签字（章）:时间:年月日本地区协会意见（或当地质检部门意见）负责人签字（章）:时间:年月日备注表二企业专业技术骨干人员一览表姓名性别民族出生日期学历专业职称在任职务E—mail电话手机地址邮编个人简历（包括所取荣誉、成就）企业意见签字：年月日备注表三主要验光、加工、检测设备明细表序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别检定日期生产日期购置日期备注123456789101112表四合格供应商产品信息一览表序号供应商名称联系地址联系人联系电话产品名称商标名称验收方法备注备注：一、验收方法：1、索取检验报告，“有”请填写检验报告编号。2、自查。二、验配眼镜店所经营眼镜产品按品牌分类进行填写。