营养支持讲座中山大学附属第一医院

2006/09/091肠外营养支持石汉平中山大学附属第一医院2006/09/092患者Z，男，42岁，体重70kg，急性重症胰腺炎第3天。昨天体温39oC，胃液500ml，尿1500ml，血尿淀粉酶升高，血常规示WBC总数及中性WBC升高。如何进行营养支持？病例报告When?2006/09/093问题1谁需要营养支持？2006/09/094营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的如何营养状态紊乱，包括营养过度。流动门诊患者1-15%门诊留观患者25-60%住院患者35-65%营养不良2006/09/095增加发病率与死亡率延缓伤口愈合增加并发症延长住院时间增加医疗费用增加再次住院率营养不良NoComplicationNon-infectiousComplicationInfectiousComplicationTotalNotat-risk88(2513)7(194)5(141)100(2848)At-risk69(903)17(226)14(183)100(1312)P0.0012006/09/096营养筛查病史首测参数体重下降体重食欲、恶心身高摄食量BMI2006/09/097体质指数(BODYMASSINDEX,BMI)=体重(kg)/身高2(m2)等级BMI指数正常值18.5=BMI23.5蛋白质:热量营养不良I级17.0-18.4蛋白质:热量营养不良II级16.0-16.9蛋白质:热量营养不良III级16营养筛查2006/09/098营养筛查BMI与死亡率15kg/m2significantmortality18.5kg/m2underweight25kg/m2overweight30kg/m2Obese;significantmortality2006/09/099体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的±20%。理想体重计算公式：男：（身高cm-80）×0.7±10%女：（身高cm-70）×0.6±10%营养筛查2006/09/0910等级理想体重的％正常值90轻度营养不良80-90中度营养不良60-79重度营养不良60营养筛查2006/09/09111.NutritionalRiksIndex2.Subjectiveglobalassessment3.MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)4.NutritionalRiskScreening(NRS2002)5.MNA(elderly)营养筛查2006/09/0912MUST0(LOW)1(MEDIUM)2ormore(HIGH)ROUTINECLINICALCAREOBSERVETREATAcutediseaseeffectAddascoreof2iftherehasbeenorislikelytobenoornutritionalintakefor5daysHospital-refertodietitianorimplementlocalpolicies.GenerallyfoodfirstfollowedbyfoodfortificationandsupplementsCareHomes(asforhospital)Community(asforhospital)BMI(kg/m2)0:20.01:=18.5-20.0218.5Weightlossin3-6months0:5%1:=5-10%2:10%Hospital-documentdietaryandfluidintakefor3daysCareHomes(asforhospital)Community-Repeatscreening,e.g.from1moto6mo(withdietaryadviceifnecessary)RepeatscreeningHospital-everyweekCareHomes-everymonthCommunity-everyyearforspecialgroups,e.g.those75y2006/09/0913NRS20021.IsBMI20.5?YesNo2.Hasthepatientlostweightwithinthelast3months?YesNo3.Hasthepatienthadareduceddietaryintakeinthelastweek?YesNo4.Isthepatientseverelyill?(e.g.ICU)YesNo→If“No“toallquestions,re-screenedatweeklyintervals.→If“Yes“toanyquestion,thefinalscreeningisperformed.AnswerInitialscreening2006/09/0914NRS2002Finalscreening(Impairednutritionalstatus)AbsentScore0=NormalnutritionalstatusMildScore1Wtloss5%in3monthsorFoodintakebelow50-75%normalrequirementinpreceedingweekModerateScore2Wtloss5%in2monthsorBMI18.5–20.5+impairedgeneralconditionorFoodintake25-50%normalrequirementinpreceedingweekSevereScore3Wtloss5%in1mo(15%in3mo)orBMI18.5+impairedgeneralconditionorFoodintake0-25%normalrequirementinpreceedingweek2006/09/0915NRS2002Headinjury,bonemarrowtransplantation,Intensivecarepatients(APACHE10).Score3SevereMajorabdominalsurgery,stroke.Severepneumonia,hematologicmalignancyScore2ModerateHipfracture,chronicpatients,inparticularwithacutecomplications:cirrhosis,COPD,chronichemodialysis,diabetes,oncologyScore1MildNormalnutritionalrequirementsScore0AbsentFinalscreening(Severityofdisease)2006/09/0916NRS2002Impairednutritonalstatusweightloss%overtime,foodintake,BMI(Score0-3)Severityofdiseasemildtosevere(Score0-3)Ageover70yearsad1pointIfthetotalscoreis3oremorenutritionalsupportisindicated2006/09/0917问题2给什么？2006/09/0918水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)维生素(Vitamines)电解质(Electrolytes)微量元素(Traceelements)七大营养素2006/09/09192006/09/0920生理状态下的液体平衡入量（ml）出量（ml）饮水500-1200尿650-1600固体食物700-1000出汗500（内含水60%～97%）粪便50-100物质代谢内生水300呼吸300总计1500-25001500-2500水每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml2006/09/0921水2/3原则人体2/3的体重为水重量，人体2/3的水在细胞内液，1/3的水在细胞外液，2/3的细胞外液为组织间液，1/3的水血管内。2006/09/0922碳水化合物葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。2006/09/0923碳水化合物NameTissueKmglucoseFunctionGLUT1mosttissues1mMBasaluptakeofglucose(brain,redcells)GLUT2Liver15mMuptakeandreleaseofglucosePancreasebytheliverbeta-cellglucosebetacellsreceptorGLUT3mosttissues1mMBasaluptakeGLUT4skeletalmuscle5mMInsulin-stimulatedAdiposetissueGlucoseuptakeNormalbloodglucoseconcentrationis4-8mM2006/09/0924碳水化合物果糖Fructose最甜的糖。在无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起恶心、上腹部疼痛以及血管扩张等不良反应。酸中毒病人不宜使用，也不宜单独代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。2006/09/0925碳水化合物乙醇Alcohol乙醇代谢产热可达7kcal/g，而不致引起渗透压负荷和不从尿中损失，有的病人用后有舒适感，成人每日可给100g，但大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对肝脏有毒性作用，个人耐受性差异大。作为能量来源，评价不一。2006/09/0926脂肪短链脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸中链脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸长链脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸2006/09/0927脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTYACYLCoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYLCoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE2006/09/0928脂肪饱和脂肪酸SCFA、MCFA及部分LCFA如棕榈酸、硬脂酸等不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：油酸（ω-9）多不饱和脂肪酸：亚油酸（ω-6）、亚麻酸（ω-3）2006/09/0929脂肪1957年Upjohn公司以棉籽油为原料,制成Lipomule在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-1958年日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂2006/09/0930脂肪1957年Upjohn公司以棉籽油为原料,制成Lipomule在美国上市，临床上最早使用的脂肪乳剂1945-1958年日本以麻油为原料制成脂肪乳剂成功用于临床1961年AvidWretlind研制成功以大豆油为原料，卵磷脂为乳化剂，并加甘油制成静脉脂肪乳剂2006/09/0931脂肪长链脂肪乳临床制剂多以大豆油为原料，以亚油酸（ω-6）为主•饱和脂肪酸：17%•单不饱和脂肪酸：23%•多不饱和脂肪酸：60%：α-亚麻酸8%，亚油酸52%2006/09/0932脂肪鱼油脂肪乳以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂ω-3多不饱和脂肪酸：50%ω-6亚油酸：5%ω-9油酸：10%2006/09/0