阿片类药物的滴定

阿片类药物滴定高芳莲3-31内容•滴定的目的•滴定的方法•滴定相关事项•练习滴定目的•充分迅速的控制疼痛，避免病人将经受长时间折磨，重度疼痛应在24小时内得到缓解•确定阿片类药物达到治疗窗的剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用•确保不同药物及剂型转换的平稳过渡•符合GPM-Ward诊疗规范要求时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfrom滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！阿片滴定的概念•指征：未满意控制的中重度癌痛•目的：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量•评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果阿片滴定--应明确的几个问题滴定目标以最快的速度找到患者需要的、安全的药物剂量滴定流程疼痛评估滴定方法疼痛评估•根据主诉疼痛程度分级法（VRS法）•目测模拟分级法（VAS法）•数字分级法（NRS法）滴定方法•NCCN指南•癌症疼痛诊疗规范•以OXY为背景用药阿片类药物滴定方法比较方法优势不足短效阿片类药物滴定（NCCN、诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为基础滴定10mg-20mgQ12h奥施康定起始，用即释吗啡处理爆发痛起效快、简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换NCCN指南12疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量2~3个剂量周期后，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者**初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分下降但未充分缓解疼痛评分下降并充分缓解NCCN成人癌痛指南：口服即释吗啡滴定*未使用过阿片类药物：包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；**阿片类药物耐受：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。*患者类型*评估时间*初始剂量*调量方式*滴定目标2011年癌症疼痛诊疗规范14初始剂量滴定初始滴定剂量疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片第一天吗啡5-15mg，口服q4h1h后评估及滴定剂量第二天次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量分6次口服次日解救量=前24h总固定量的10%-20%依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3初始剂量滴定加量方法剂量滴定增加幅度参考标准（出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，将滴定剂量下调25％，并重新评价病情）疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％疼痛评分3分,改为控/缓释制剂以OXY为背景用药奥施康定作为背景用药的滴定•奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选•奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速•首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求•奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成•用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。中国奥施康定滴定结果•所有患者都在1~3轮滴定后达到VAS＜3的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛•副作用没有明显增加37.8%41.3%1.2%7.1%12.6%1天2天3天＞3天信息未填写22盐酸羟考酮缓释片滴定疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mgQ12hOXY4-6分10mgQ12hOXY前24h阿片药物总量换算成OXY，Q12h疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定第1天24hOXY剂量+24h处理爆发痛剂量第2天奥施康定快速滴定日期时间服药前NRS阿片药物剂量服药1h后NRS副作用预防与治疗5-2010：058奥施康定20mg2乳果糖10mltid5-2017：056吗啡10mg25-2021:306吗啡10mg05-2022：051奥施康定20mg05-218:204吗啡10mg05-2110:051奥施康定30mg05-2122：051奥施康定30mg0第一天：奥施康定20mgq12h作为基础量，1小时后24小时内处理爆发痛3次即释吗啡30mg第二天：因疼痛评分1分，原量给药故第二天的剂量应是前一天处理爆发痛30mg吗啡=15-20mg奥施康定/天+40mg奥施康定/天=60mg奥施康定/天滴定相关事项滴定药物相互转换口服吗啡：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5-2:1芬太尼贴剂：奥施康定：美施康定=4.2mgQ72h:20mgQ12h：30mgQ12h滴定评估时间吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射吗啡15分钟时评估皮下注射吗啡30分钟时评估口服吗啡、奥施康定60分钟时评估滴定增加量轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%总结•正确保的剂量滴定规范快速地帮助病人缓解疼痛，获得更好的治疗依从性和信任•符合GPM规范的要求练习NCCN指标滴定阿片药物未耐受患者第一天NRS评分吗啡剂量8:007分9:002分15:006分16:006分17:002分20:005分21:004分22:001分第二天药物剂量NCCN指南滴定阿片药物未耐受患者阿片药物耐受DRJ12.6mg第一天药物剂量10mg/10mg20mg/30mg30mg/吗啡片30mgOXY40mgQ12H以OXY为背景给药的滴定阿片药物未耐受患者第一天NRS评分药物、剂量8:007分9:00213:00514:00218:00619:00420:002第二天药物剂量8:00NRS4分OXY20mg/吗啡10mg/吗啡10mg吗啡10mgOXY20mgOXY50mgQ12h