阿片药品在难治性癌痛中应用

阿片类药物在难治性癌痛中应用宜昌人福药业癌痛微创治疗第一部分癌痛现状分析癌痛现状分析疾病与治疗都会引起癌痛胸部肿瘤52%肺癌45%骨癌85%口腔癌80%胃肠道肿瘤40%泌尿生殖系统瘤（男性）75%泌尿生殖系统瘤（女性）70%淋巴瘤20%白血病5%手术：术后疼痛截止术后疼痛开胸术后疼痛乳房切除后疼痛化疗：化疗后疼痛（外周神经病理性）放疗：放疗后疼痛综合征（6个月-20年）（神经丛病、脊髓病）放疗诱发神经肿瘤肿瘤引起的疼痛77%-80%癌症治疗引起的疼痛15%-25%癌痛现状分析癌痛一般性癌痛顽固性与难治性癌痛癌痛治疗现状分析癌痛治疗一般性癌痛：约80%的病人规范化治疗可以缓解疼痛非阿片类±辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛±非阿片类±辅助剂阿片类治疗中重度疼痛±非阿片类±辅助剂•双氯芬酸对乙酰氨基酚布洛芬•可待因双氢可待因曲马多•吗啡羟考酮芬太尼pain疼痛持续或加重疼痛持续或加重癌痛三阶梯止痛治疗原则癌痛现状分析癌痛治疗按照三阶梯的治疗原则，将近80％的病人疼痛可基本缓解，但是还有20％的病人因：口服阿片类药物副作用大无法实现口服给药镇痛强度不足，无法实现充分镇痛不能保证及时镇痛无法控制爆发性疼痛……无法解决疼痛问题，严重影响生活质量！癌痛治疗现状分析癌痛治疗顽固性与难治性癌痛：约10%的病人需联合药物和微创全身给药才能缓解疼痛约10%的病人还需联合微创介入才能缓解疼痛治疗对策：药物轮换（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮）联合镇痛药物（联合镇痛+辅助镇痛）改变给药途径（微创全身给药）、联合介入治疗心理治疗第二部分微创治疗癌痛PCIA治疗晚期难治性性癌痛适用于：住院患者重度患者阿片类剂量大并需要频繁调整剂量不能口服患者不能接受鞘内输注或神经阻滞治疗PCIA治疗难治性癌痛阿片类药物镇痛强度等级镇痛级别药物镇痛强度非常强舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氢吗啡酮8-10布托啡诺4-6中等美沙酮、羟考酮1.5吗啡1纳布啡0.5-0.8喷他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲马多0.05-0.07舒芬太尼镇痛强度最大，适用于中至重度癌痛治疗氢吗啡酮为强阿片类药物，适用于中至重度癌痛治疗。舒芬太尼新包装药物转换舒芬太尼药物特征与μ型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍呼吸抑制弱血流动力学稳定性好恶心、呕吐、瘙痒等发生率低药物转换药物转换另：芬太尼贴剂12ug/小时，2.1mg/贴相当于30mg/天吗啡（口服）芬太尼贴剂25ug/小时，4.2mg/贴相当于60mg/天吗啡（口服）芬太尼贴剂50ug/小时，8.4mg/贴相当于120mg/天吗啡（口服）芬太尼贴剂75ug/小时，12.6mg/贴相当于180mg/天吗啡（口服）癌痛评估数字模拟评分（NRS）：0分不痛，10分最痛功能活动评分（FAS）：A：不受限；B：部分受限；C：严重受限；镇静水平（LOS）：0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；呼吸频率：≥8次/min其它镇痛相关不良反应病房护士疼痛评估NRS降至3分以下前每10min评价1次；此后每4h评估1次；如有特殊情况应随时进行评估PCIA治疗癌痛时的评估PCIA滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA设置:•负荷剂量（LoadingDose）：滴定完成时24h总量/给药次数；•单次给药剂量（BolusDose）：滴定完成时24h总量/20；•锁定时间（LockoutTime）：10分钟；•持续输注剂量（ContinueInfusion）：滴定完成时24h总量/24；•最大给药剂量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小时输注量PCIAPCIA评估内容：•NRS（数字模拟评分）静态痛与动态痛0分不痛，10分最痛；•FAS（功能活动评分）A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；•LOS（镇静水平）0级：清醒；1级：轻度镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；•RespirationRate（呼吸频率）≥8次/min•镇痛相关不良反应•其它相关指标•镇痛药用量、PCA泵参数指标患者满意度等PCIA数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1.疼痛程度数字评估量表PCIAPCIA泵参数调整原则注：Bolus和Continueinfusion调整后，极限量也需作相应调整，锁定时间不变。舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。芬太尼透皮贴剂8.4mg5张q3d静脉吗啡10mg/次，5次/每天（当前解救量）无法实施神经阻滞和鞘内镇痛--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例舒芬太尼药物换算24小时使用阿片药物总量＝当前解救量+芬太尼透皮贴剂24小时解救药量：10mg×5次×0.001＝50ug舒芬太尼芬太尼透皮贴剂当日量：（（50ug/h）×5×40mg（吗啡）＝200mg/1000＝200ug舒芬太尼转换后24小时舒芬太尼总量250ug疼痛评分≥7分，增量50-100%目前患者24小时所需舒芬太尼总量：375-500ug--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA治疗癌痛——药物滴定负荷剂量（因持续用药，无需负荷剂量）;单次剂量：NRS≥7,前24h阿片总量/10=250ug/10=25ug/次锁定时间：10min；持续输注：NRS≥7,前24h阿片总量/24;=250ug/24h≈10ug/h;1h极限量：1h=4-6倍Bolus+每小时输注量;=25ug×5+10ug=135ug舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数设定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug×20支＝1000ug/100ml10ug/ml舒芬太尼背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：2.5ml/次锁定时间：10min舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数维持第二天评估持续NRS评分NRS评分4-5分，FAS=B，LOS=1级单次给药后血压有下降；夜间痛明显，其中单次给药8次，前24h共消耗舒芬太尼440ugPCIA参数设定：单次给药剂量(bolus)：*25ug+25ug×（25-50）%≈30ug-40ug/次;*单次解救量：前24小时的10%锁定时间（LockoutTime）:10分钟；持续输注给药（ContinueInfusion）:*10ug+10ug×（25-50）%≈15ug/h；舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例--------杭州市第一人民医院舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数设定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug×60支＝3000ug/200ml15ug/ml舒芬太尼背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：3ml/次锁定时间：10min癌痛患者静脉自控镇痛PCIAPCIA使用举例PCIA配方：舒芬太尼150~250μg+恩丹西酮8mg（或其他止吐药）+0.9%氯化钠溶液稀释至至100ml。参数：负荷量0.1ml/kg，持续维持量2ml/h，PCA量0.5ml，锁定时间15min。癌痛患者静脉自控镇痛PCIAPCIA使用举例氢吗啡酮PCIA：氢吗啡酮12mg，用生理盐水稀释到250ml。参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理盐水稀释到250ml。参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。--------浙江大学医学院附属第一医院疼痛科舒芬太尼PCA镇痛临床应用结论：应用PCIA或PCEA病人的舒适度增加，减少了胃肠道反应，镇痛效果确切可靠，副作用小，明显提高了病人的生活质量。因此，我们认为，经过三阶梯方案治疗的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效缓解或出现难以忍受的药物毒副反应，采用PCA是一种可选择的方案，PCA可以被列为癌痛的第四治疗阶梯。氢吗啡酮Hydromorphone通用名：盐酸氢吗啡酮注射液商品名：锐宁®英文名：HydromorphonehydrochlorideInjection药理学分类：纯μ受体激动剂，阿片类镇痛药管理学分类：麻醉性镇痛药，红处方，麻醉药品管制同芬太尼系列品规：2ml：2mg10支/盒5ml：5mg5支/盒10ml：10mg5支/盒宜昌人福药业于2004年底立项，近10年研发，2013年上市，属3类化药新药。药代动力学氢吗啡酮不同给药方式作用时间参数和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统通常静脉用药10~15分钟起效，半衰期2～3小时肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长同类产品比较氢吗啡酮吗啡作用受体高选择µ受体激动剂，副作用更少阿片多受体激动剂，受体选择性差，副作用多起效静脉10-15min起效静脉20-30min起效镇痛强度8-10倍吗啡1代谢产物氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、少量的6-羟基还原代谢产物等，无毒性代谢产物吗啡-3-葡糖醛酸：具有明显神经兴奋性；吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，蓄积可导致呼吸抑制和其它副作用半衰期2~3h1.7~2.2副作用常规治疗剂量罕见呼吸抑制，副作用少呼吸抑制，恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、肌痉挛等发生率高成瘾率成瘾率低易成瘾安全性治疗指数(LD50/ED50)3倍吗啡，更安全（232）治疗指数低，安全性差（71）慢性疼痛急性疼痛肿瘤疼痛临终宽慰治疗（姑息治疗）【适应症】本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。【禁忌症】对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者锐宁®临床应用锐宁®用法用量患者患者情况给药方式用法用量备注说明成人未使用过阿片类药物的患者皮下注射或肌肉注射1-2mg/2-3h静脉注射0.2-1mg/2-3h缓慢注射2-3分钟其它略从另一种阿片类药物治疗转换过来的患者当出现阿片类药物耐受或现用药物镇痛效果不佳时，需进行阿片类药物转换，详见阿片类药物的大致等效剂量表。特殊人群肝脏损伤患者常规剂量的1/4-1/2肾脏损伤患者儿童≥12岁使用成人全剂量7-12岁使用成人剂量的50%2-6岁使用成人初始剂量的20%至25%≤2岁略老人建议初始剂量减半，定期对患者进行重新评估。如镇痛未达满意效果，且无显著不良事件，则可逐步增加所用剂量。吗啡转换为氢吗啡酮确定当前24小时内该患者所需的静脉吗啡剂量步骤一步骤二计算静脉氢吗啡酮的等效剂量步骤三一例正在接受吗啡8mg/h静脉给药的患者，现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。1.8mg/h×24h=192mg/d2.10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，因此192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2mg/h静脉用氢吗啡酮3.①28.8mg/d降低25%=21.6mg/d静脉用氢吗啡酮=0.9mg/h静脉用氢吗啡酮28.8mg/d降低50%=14.4mg/d静脉用氢吗啡酮=0.6mg/h静脉用氢吗啡酮②36mg/d静脉用氢吗啡酮=1.