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2012版二级综合医院评审细则第四章医疗质量安全管理与持续改进（部分条款解读与材料准备建议）温仲民苏州大学附属第二医院医院评审卫生部相关文件2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发【2012】2号2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发【2012】57号在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员会）；制度（4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意2012-05-31这个时间节点。2012版标准特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理（管理过程的痕迹化）评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心。评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看、抽考医院员工等形式。评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。与过去的千分制表达方式不同PDCA简介PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA结果表达持续改进落实、考核基本要求PDCA意义第一章至第六章获得通过条件各章节的条款分布条款格式条款格式条款特点谁来评？实行专家负责制、组长负责制如何评？•现场查看•资料查阅•病案检查•专业理论与技术操作考核•人员访谈•患者追踪•系统追踪第四章医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。共23节141条322款核心条款13第四章医疗质量安全管理---二十三节核心条款（重点）为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!第四章质量安全管理--核心条款4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）第四章质量安全管理--核心条款4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★）4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）医院评审新标准中医务科管理要点涉及医务管理的内容广【每章节均有体现（除第五、六章），特别是第四章】。涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作【标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多；主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施】。医务科相关新标准的理解关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈—持续改进）注重信息化建设，通过数据客观评价关注管理工具的应用医务科相关新标准理念的改变开展追踪管理有效的协作利用信息数据运用管理工具对医务科的新要求医务科的管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强精细化管理提高服务绩效医务科的管理重点落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门的监管评价医务科的管理重点对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管对急诊抢救工作有监督评价对检诊分诊工作有监管评价对急诊留观制度有监管评价对急诊分区救治的监管评价对急诊会诊的监管评价主管部门履行监管职责（急诊科）对落实预检分诊制度的监管实行首诊负责制的监管疫情报告的监管主管部门履行监管职责（感染性疾病科）监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。对重症医学科多学科协作与支持的监管主管部门履行监管职责（重症医学科）•对实验室授权工作实行动态管理的监督评价•对检验报告格式监督评价•对室内质控、室间质控的监督评价主管部门履行监管职责（检验科）监管的措施制定医疗质量监督检查记录表排出检查进度表（检查时间、项目、承办人）以追踪法为主，运用管理工具分析内容包括：检查时间、检查的科室及项目、发现的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室常见的问题会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容发现问题的少解决问题的方法和措施少医疗技术分类手术分级管理《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号医院科室的医疗质量管理责任体系质量管理体系架构图医院质量管理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好有会议照片，增加原始材料的真实性。2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“非计划手术”，“住院超过30天管理”等内容。科室使用管理工具质控举例各项质量管理制度编印成册。制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发布后作相应更新，病历书写规范等）。培训要有计划，签到，课件等原始记录。各专业制定符合本院实际的操作规范。不能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜等。医院“三基”培训考核计划、原始成绩。现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均成绩。重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。参照中国医院协会网站（）建立院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指标。数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入、查询。Excel数据库应付检查。主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数，效果等）建立Access或Excel数据库。参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。重点病历准备医疗技术项目病历临床路径(CP)病历单病种管理病历疑难危重、重点手术病历死亡(自动出院)、输血病历在院（运行）病历住院（30天）和多次入院病历门诊病历门诊处方医学影像等医技报告电子病历质量控制新的病案首页个案追踪举例追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。•追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。•追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。•追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。•追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。•追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→询问培训情况→查看培训记录。•追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。•追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。•追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。如何应对个案追踪要求加强各项制度的培训和考核。开展自评模拟追踪科室台账资料与智能部门的一致性，并相关人员知晓。仅供参考，请多指教！