老年人心肌梗死的临床观察及护理

老年人心肌梗死的临床观察及护理1临床资料我科2004年3月～2006年12月，共收治68例老年心肌梗死，年龄60～82岁，男48例，女20例，有典型临床表现18例，不典型44例，完全无症状只凭心电图诊断有6例。2临床特点2.1首发症状不典型：老年人心肌梗死首发症状不典型者可高达73％。无痛性心肌梗死发生率在18.6％～60％，为中年人的2～3倍，并显示年龄越大，无胸痛者越多，75岁以上的老年人40％无症状，85岁以上的老年人75％无胸痛。本组病例中不典型无胸痛者44例，无症状者有6例。无胸痛的原因：（1）老年病人痛觉低下；（2）梗死面积小，向血中释放的致痛物质较少。2.2心外症状多：发生心肌梗死时心绞痛不出现在胸前，而出现在远离心脏的部位。如老年下壁心肌梗死表现为急性胃肠炎，前壁心肌梗死表现精神症状为主。还有部分病人表现极不典型，出现一些牙痛、肩痛、腰痛等。我科曾收治5名老年男性病人，临床表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐，在外院以急性胃肠炎治疗，无效后收入我科，急做心电图确诊为急性下壁心肌梗死。2.3复发心肌梗死多：随着年龄的增加，冠状动脉硬化程度加重，心肌梗死的次数增多。本组1例老年女性病人，急性前壁心肌梗死，经溶栓治疗后，胸闷、胸痛症状减轻，病后20天再次出现胸痛，心电图表现ST段抬高，出现新的Q波。2.4易合并脑梗死：发生心肌梗死时，心肌收缩力减弱，血压下降，脑血流也随之减慢，易发脑血栓。而心腔内形成的附壁血栓，脱落后也随之流到大脑，也易形成脑栓塞，所以发生心肌梗死的老人，脑血管病发生率明显高于其他年龄段的病人。2.5合并症和并发症多，死亡率高：并发症以心律失常和左心衰竭为多见，合并症以高血压、慢性支气管炎多见。死亡率高达25％～30％。因此对于有疼痛、精神症状、胃肠道症状前来就诊的老年人，应立即做心电图检查，并注意追随观察和对比，达到早期明确诊断。3急救措施3.1加强监测：急性心肌梗死发生后，应立即安置在重症监护室,设专人护理，老年病人在心肌缺血时无胸痛主诉，护士必须及时发现代表心肌缺血的电生理改变[1]，ST段改变是血管闭塞引起心肌缺血的直接表现，进行心电监护，及时发现，治疗危险性室性心律失常和严重的房室传导阻滞，同时还观察其急性缺血过程及有无梗死或梗死扩展。3.2吸氧：急性心肌梗死病人可以发生不同程度的低氧血症，并继发于通气—灌注异常。因此急性期应给予持续吸氧，急性期氧流量6～8L/min，病情好转后改为3～5L/min，向病人解释吸氧目的、作用及注意事项使病人积极配合氧疗。3.3镇静、止痛：迅速开放静脉通路，给硝酸酯类药物，疼痛不能忍受者，给予杜冷丁或吗啡止痛，对精神过度紧张者，可给予安定镇静，在用药期间要注意观察有无药物不良反应用发生。3.4溶栓疗法：为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，要尽早使闭塞的冠状动脉再通。目前临床最常用溶栓疗法，常用药物为尿激酶，静脉用药的剂量为100～200万U/30分钟内滴完。确诊为急性心肌梗死后，掌握好适应证，抓住最佳时机，积极进行溶栓，老年人进行溶栓治疗能取得一般成年人同样的效果，不过对超过75岁以上的老人，要十分慎重，注意有无禁忌证，熟练掌握溶栓护理措施。本组病例有38例溶栓成功。3.5备好抢救药品和器械，护士应熟练掌握抢救技术和识别病情变化的能力，一旦病人发生心律失常，应及时发现和控制，最大限度的抢救病人的生命。4一般护理措施4.1休息与适当活动：发病后1～3天绝对卧床休息，家属及护士协助做好生活护理，限制探视，保持病房的安静。对于无痛性老年心肌梗死的病人，其重视程度不够，有时不配合，这时更应强调卧床的重要意义。4～6天后可在床上进行上下肢的被动和主动运动，无并发症的病人，开始由床上坐起，逐步过渡到坐在床边或椅子上；第一至二周可在床边、室内活动，减少长期卧床造成的血栓栓塞，第三至四周可试着进行上下楼梯的活动，病情稳定者可出院。4.2饮食指导：急性心肌梗死发病后1～3天以流质饮食为主，不吃致胀气和刺激性食物，发病后4天～4周内，随病情的好转可给予清淡营养丰富易消化半流质食物，4周后可摄入足量的优质蛋白和富含维生素的食物，有利于病损部位的恢复，进食原则是少食多餐，避免暴饮暴食。4.3排便护理：急性期病人长期卧床，肠蠕动较慢，易便秘，用力排便可诱发心律失常，甚至心脏猝死。所以对于便秘者可按结肠的走向轻轻按摩，刺激肠蠕动，3天无大便者，可用缓泻剂或低压灌肠，无效时可戴手套，润滑手指后轻轻将粪便抠出，嘱病人养成定时排便的习惯。4.4药物护理：心血管科护士应掌握药物的剂量、方法、作用、用途及不良反应，如利尿剂应用中注意尿量及电解质变化，扩血管药应定期测量血压，准确控制药物的浓度及速度，抗凝药物，注意病人有无出血倾向，洋地黄类药物应准确掌握剂量，用药前后密切观察心率、心律的变化。调整滴速，一般控制在40～60滴/分。4.5加强病人的心理疏导：急性心肌梗死病人，易产生焦虑不安，作为护理人员应尽量陪伴在病人身旁，以一种紧张且有条不紊的方式进行工作，增加病人的安全感，通过语言、行为等与病人建立良好的关系，给予病人以情感的支持，为病人创造最佳心理状态，促进病人康复。5健康指导（1）积极治疗高血压、高血糖、高脂血症等疾病。（2）合理调整饮食，适当控制饮食量。（3）避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。（4）坚持体育锻炼，注意劳逸结合。（5）按医嘱服药，随身应常备硝酸甘油等扩张冠状动脉药物，并定期门诊复查。（6）指导病人及家属当病情发生变化时，应采取的简易抢救措施。参考文献：[1]李洪五.冠心病患者隐匿性心肌缺血的心电监护[J].中华护理杂志，1997，32（3）：139.