搜索
2020/3/91肩周炎肩关节周围炎一、概述•定义：是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。•五十肩、“露肩风”、“冻结肩”•女性稍高于男性，多见于单侧二、解剖生理•肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。二、解剖生理•肩关节周围主要肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。三、病因病机•外伤、劳损：肩关节是人体活动范围最广泛的关节，其关节囊较松弛。维持肩关节的稳定，多数依靠其周围的肌肉、肌腱、韧带的力量，肩关节的肌腱、韧带较多，正常人的肌腱韧带是坚韧的。但由于肌腱本身的血供比较差，随着年龄的增长，常有退行性改变，另一方面，肩关节在日常生活和劳动中，活动比较频繁。肩部软组织长期受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉，扭转。容易引起损伤和劳损，损伤后软组织充血，水肿，渗出，增厚等炎性改变。若得不到有效的治疗，久而久之，则肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。•肩部的骨折，脱位，上臂或前臂的骨折，因固定时间太长或在固定期间不注意肩关节的功能锻炼亦可诱发肩周炎•肝肾亏虚，气血不足：中医认为，人到50岁左右，肝肾精气开始衰弱，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调。筋脉据急而不用。•外感风寒湿邪：“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问·痹论》。本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关。其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因。因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连。在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐，露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。•（一）急性期•1.气滞血瘀型：外伤后肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间尤甚，舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。•2.风寒侵袭型：肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝痛或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧。•（二）慢性期•1.瘀血阻络型：外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩。•2.寒湿凝滞型：肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒，得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。•3.肝肾亏虚型：起病不显，缓慢加重，或失治日久。肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦。舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力。•4.气血亏虚型：肩部酸痛麻木，劳累后疼痛加重，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，舌质淡，苔少或白，脉细弱无力。四、临床表现•有肩部外伤。劳损或感受风寒湿邪的病史。•肩部疼痛：初期常感肩部疼痛，疼痛可分急性发作，多数呈慢性，常因天气变化或劳累后诱发。初期疼痛为阵发性，后期主机那发展长持续性疼痛，昼轻夜重，夜不能寐。肩部收牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部和肘部扩散。四、临床表现•功能障碍：肩关节各活动功能明显受限。早期功能首先多因疼痛所致，后期则因肩关节广泛粘连所致。尤以外展，内旋及后伸功能受限为甚。特别是肩关节外展时，出现典型的“抗肩”现象。梳头、穿衣等动作均难以完成。严重时肘关节功能也受限，屈肘时手不能摸对侧肩部。日久，则可发生上臂肌群不同程度的费用性萎缩。使肩部一切活动均受限，此时，疼痛反而不明显。五、病理分期症状•本病病程较长，根据病理过程可分为三阶段，急性期，粘连期，缓解期。•（1）急性期：病呈常为1-2个月。这是肩周炎的早期。肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸到三角肌的抵止点，常涉及肩胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩疼迅速加重，尤其夜间为重，病人不敢患侧卧位。由于肌肉痉挛和疼痛，逐渐出现肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突。肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛内上角等处。五、病理分期症状•（2）粘连期：此病期约2-3个月。肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重，呈冻结状态。肩关节的各方向活动均比正常者减少20%-50%，严重时肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后均感困难。病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛。五、病理分期症状•（3）恢复期：有两种趋势，通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐接触，功能恢复。部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻炼，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带痉挛、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围越来越小，甚至僵化，此时痛反而不明显。恢复期的长短与急性期、慢性期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢；病期短，恢复也快。整个病程短者l～2个月，可又发病可达数年。六、检查1.压痛2.活动受限3.肌肉萎缩六、检查–压痛点•冈上肌（垂肩位、肱骨大结节上部）•冈下肌、小圆肌（搭肩位、肱骨大结节中下部）•肩胛下肌（后伸外旋位、肱骨小结节）•肱二头肌长头腱（结节间沟）•肱二头肌短头腱（喙突）六、检查肩关节功能检查：•先做主动活动，再做被动活动，以作比较。•做肩关节上举、内旋及外旋活动。•观察其活动度及粘连程度。•两侧对比。六、检查肌肉萎缩：1、三角肌、2、冈上肌、3、冈下肌六、检查X片检查：•肩关节前后平片和最大上举位各照一张，画出肩甲冈轴线与肱骨干轴线夹角140°为X线诊断肩周炎的客观标准。•可观及肱骨大结节骨子疏松或大结节硬化。七、鉴别诊断•1、肩袖损伤：据统计，肩痛患者中1/3接近一半的是肩袖损伤。肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌这四块肌肉。像袖子一样包围肩部。对肩部起稳定的作用。常见患者多在60岁以上，疼痛多为剧烈疼痛，夜晚尤甚。伤前肩部无症状，伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。患者不能自动使用患肩，当上臂伸直肩关节内旋、外展时，大结节与肩峰间压痛明显。肩袖完全断裂时，因丧失其对肱骨头的稳定作用，将严重影响肩关节外展功能。肩袖部分撕裂时，患者仍能外展上臂，但有60°～120°疼痛弧。肩袖损伤•冈上肌：倒罐头试验-臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。肩袖损伤•冈下肌、小圆肌：肩外旋试验•肩胛下肌：内旋试验/抗阻内旋试验神经根型颈椎病•神经根型颈椎病：颈项部、上肢疼痛，放射痛，肩部无明显压痛，肩关节无明显活动受限。臂丛神经牵拉试验阳性，及一系列颈部检查。心脏疾病的肩痛•胸闷或痛为主，兼左肩疼。活动，劳累、受刺激后疼痛加剧。•肩部无明显压痛•肩部无活动受限•其他症状：心悸胸闷等项背筋膜炎•疼痛范围广，除了肩部还涉及颈背部。•压痛点躲在肩胛骨内侧缘•肩关节活动不受限•（一）冈上肌肌腱炎：疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据。•（二）肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处。少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。•（三）肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以肩关节外展、外旋为主，如外展超过60°反而疼痛减轻。八、治疗•肩周炎是一种最终可自愈的一种疾病。但时间长，痛苦大。功能恢复不全，所以不能消极的等待其自愈。而积极地治疗以缩短其病程，加速痊愈。关于治疗肩周炎的方法很多，主要以保守治疗为主。•急性期以剧烈疼痛，肌肉痉挛为主。•治疗原则：消炎止痛，解除肌肉痉挛。•1、电针，中频（消炎止痛，解除肌肉痉挛）•2、穴位注射（营养肌肉，消炎止痛）•慢性期剧痛已减轻，关节挛缩粘连，功能障碍严重。•治疗原则：止痛，接触粘连。•1、电针（消炎止痛）•2、中频（活血化瘀，接触粘连）•3、推拿（松解粘连）•4、穴位注射（营养肌肉，消炎止痛）•可根据肩周炎分型，适当增加艾灸，温经活络。超短波、蜡疗等以减轻痛苦。•还可小针刀，麻醉下撕裂，肩关节镜。•恢复期：强化体疗，功能锻炼。•尤其是功能锻炼在肩周炎治疗中起非常重要的作用。坚持和不坚持功能锻炼，二者疗效相差显著。因此要鼓励病人树立信心，持之以恒。九、锻炼•功能锻炼：在医生指导下病人自己实行的治疗方法。在锻炼时要讲究质量，不能因疼痛而马虎行事或半途而废。随着活动度的盖伞加大活动度。•肩周炎的治疗中，医生和病人都应该认识到功能锻炼的重要性，病人不能一味的把希望寄托在医生上，应尽力发挥自己的作用。爬墙法•病人面对墙壁站在距离墙壁30cm处，患者向前伸，用手扶墙，使手掌贴着墙面向上爬，以带动患侧上举，举至肩部出现严重疼痛时停2分钟，待疼痛缓解后继续向上爬，爬至最高点，停止几分钟，最后缓慢放下，如此反复。九、锻炼九、锻炼九、锻炼九、锻炼注意事项•循序渐进，持之以恒。•精神集中，自然放松。•从小开始，逐渐加大。谢谢！