气管异物取出术麻醉专家共识

气道异物取出术麻醉专家共识目录定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程12345定义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airwayforeignbody）。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。分类①鼻腔异物(nasalforeignbody）②声门上（声门周围）异物(supraglotticforeignbody)③声门下及气管异物(subglotticandtracheaforeignbody)④支气管异物(bronchialforeignbody)气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70～80%，4～7岁的学龄前儿童约占20%。男孩发病率高于女孩。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。流行病学气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有500～2000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4%，国内报道的入院后死亡率在0.2～1%，尚缺乏入院前死亡率的资料。流行病学病理生理学目录定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程12345诊断病史和症状异物吸入史咳嗽呼吸困难喘息喘鸣紫绀等体征两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常常可听到特征性的声门下拍击音。1．病史和症状、体征2．影像学检查利用胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断。诊断3．其他诊断纤维支气管镜检查硬支气管镜检查CT三维重建检查早期诊断（24小时以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是仅有52.6%的患者在24小时内得出诊断并接受治疗，很多患儿常被漏诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗。诊断误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生出血、气道高敏反应等并发症。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患儿被误诊为气道异物而接受支气管镜检查。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前进行CT三维重建检查以及纤支镜检查是可取的诊断方法。诊断一般将病程分为四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同而病情进展各异。病程病程1．异物进入期2．安静期3．刺激期或炎症期4．并发症期硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引，结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。手术方式和手术时机近年来也有文献报道，经纤维支气管镜钳取气道异物也取得了满意的成功率，但强调必须备有硬支气管镜以及有经验的人员以备前者失败后的应急之选。手术方式和手术时机喉罩的应用为纤维支气管镜检查和异物取出术中维持良好的通气和氧供提供了便利。手术方式和手术时机一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物；而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。目前，硬支气管镜手术在治疗方面的作用是肯定的，但不推荐其作为诊断的手段；而对于纤维支气管镜应重视其诊断价值，尝试治疗还需积累更多经验。手术方式和手术时机虽然早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员的配合，是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物患者即异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率。手术方式和手术时机目录定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程12345麻醉前评估首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，可以继续进行以下详细的麻醉前评估。麻醉前评估•患者一般情况–年龄不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔通气方案。–此前是否有试取异物手术史麻醉前评估•判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间–通过详细询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。这些信息对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要麻醉前评估–存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症。麻醉前评估–如果患者异物吸入史不明确，但有发热、咳嗽、喘鸣、喘息、哮鸣音等症状和体征，需要做诊断性支气管镜检查来排除气道异物时，麻醉医生要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能极其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。麻醉前评估•评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期的麻醉处理也将比较困难。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。麻醉前评估•对医疗团队的评估如耳鼻喉科医生置入支气管镜的操作不够娴熟，则可采用保留自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪一种用药方案则依据麻醉医生以及所在单位和治疗团队的经验而定。麻醉前准备1．气源、电源、麻醉机、监护仪检查药品准备器械和物品准备人员准备麻醉方案的确定和沟通麻醉前准备药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）七氟烷阿托品0.1mg/ml地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml芬太尼10μg/ml丙泊酚10mg/ml琥珀胆碱10mg/ml（或米库氯铵0.5mg/ml）右美托咪定2μg/ml或4μg/ml瑞芬太尼10μg/ml利舒卡（含7%利多卡因）喷剂2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成10μg/ml溶液备用麻醉前准备器械和物品准备手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。麻醉前准备麻醉方案的确定和沟通制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有发生各种意外和并发症时的应对措施。当术中出现各种变化时，麻醉方案也需做相应的调整。气道异物的手术特别强调麻醉医生、耳鼻喉科医生以及护理人员的合作，因此在术前麻醉医生要和耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。目录定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程12345麻醉方法•一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法•术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸•术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸•此外，还需考虑患者的年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医生操作是否熟练、麻醉医生自身的经验等因素。麻醉方法•若患者因异物阻塞总气道而有明显紫绀、意识不清等表现时，应立即由耳鼻喉科医生插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医生尝试气管插管，此时可以不用麻醉药而不拘泥于下述的麻醉方案。麻醉方法1．异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出时：（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物。（3）继续经面罩吸氧至苏醒。（一）鼻腔异物鼻腔异物一般多见于小儿。麻醉方法2．异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时：（1）不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药物而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。（一）鼻腔异物麻醉方法（2）术中吸入七氟烷（1.0～1.5MAC）或静脉输注丙泊酚（200μg/kg/min）维持。（3）术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔出喉罩或气管导管。（一）鼻腔异物麻醉方法声门上异物或声门周围异物在大多数成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多为小儿或高龄、有意识障碍的成人。异物较大但不会进入气管时，术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导以后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧。这类异物因体积大、位置浅，取出通常没有困难。（二）声门上（声门周围）异物麻醉方法如果异物较小，术前通常没有呼吸困难，但要考虑到在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，所以耳鼻喉科医生和麻醉医生都要做好取声门下或支气管异物的准备，包括器械、物品准备和技术准备，并充分沟通麻醉和手术方案。（二）声门上（声门周围）异物麻醉方法1．成人（1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（1～2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）诱导后由耳鼻喉科医生取异物，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。麻醉方法（3）如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒。（4）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管进行机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（5）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。麻醉方法2．小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。麻醉方法（3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（4）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。麻醉方法声门下及气管异物常常会引起不同程度的吸气性呼吸困难，常有三凹征，有特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似，诊断通常没有困难，因异物种类不同取出难度各异。在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采取控制通气的方式；在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。（三）声门下及气管异物麻醉方法1．成人（1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1～2μg/kg）或舒芬太尼（0.2～0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。（3）诱导后插入较细