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要求：1、熟悉祛湿剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。2、掌握：平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、三仁汤、五苓散、真武汤、独活寄生汤。第十五章祛湿剂祛湿剂概述一、定义：凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水，通淋泄浊作用，用以治疗水湿病证的方剂，称为祛湿剂。1、药物：芳香化湿药：藿香、苍术利水渗湿药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子清热燥湿药：黄连、黄芩祛风湿药：独活、羌活2、作用：祛除湿邪化湿利水，通淋泄浊3、适应证：外湿居住潮湿，冒雨涉水水湿为病发热恶寒，头身重痛，肢节酸痛面目浮肿内湿外因：过食酒酪、生冷内因：肺不能通调水道脾虚不能运化水湿肾、膀胱气化不利水湿内生胸脘痞闷，呕恶、黄疸、淋浊、水肿等。二、分类：1、燥湿和胃剂芳香化湿，燥湿和胃用于湿浊内阻，脾胃失和之证。常配伍芳香化湿药与苦温燥湿药组成，代表方平胃散。2、清热祛湿剂湿热两清用于湿热外感，或湿热内盛，以及湿热下注之湿温、黄疸等。常配伍清热利湿药与清热燥湿药组成。代表方如茵陈蒿汤。3、利水渗湿剂通利小便用于水湿壅盛之水肿、癃闭。常配伍甘淡渗湿药与健脾药以及温阳化气药组成。代表方如五苓散。4、温化寒湿剂温阳化湿用于湿从寒化或阳虚气不化水之水湿内停。常配伍温阳药与利水药组成，代表方如真武汤。5、祛风胜湿剂祛风除湿用于风湿痹证。代表方如独活寄生汤。三、注意事项：1、本类方剂多辛香温燥，甘淡渗利之品组成，最易耗伤阴津，故素体阴虚津亏、病后体弱、妇女水肿慎用。2、联系治水脏腑，加以辨证施治。第一节燥湿和胃剂平胃散《和剂局方》苍术厚朴陈皮甘草生姜大枣一、功用：燥湿运脾，行气和胃。二、主治：湿滞脾胃之证。病因：湿浊病位：脾胃病机：湿滞脾胃，脾胃不和。症状：脘腹胀满，恶心呕吐，大便溏泄，不思饮食，口淡无味，苔白腻而厚，脉濡。症状病机：脘腹胀满湿滞脾胃苔白腻而厚，脉濡缓胃不降恶心呕吐脾胃不和脾不运大便溏泄，不思饮食，口淡无味。治法：湿滞中焦苦以燥湿、香以化湿、温以运湿三、方解：苍术燥湿健脾生厚朴行气祛湿，宽中除满姜调和陈皮理气化滞，芳香醒脾大脾胃甘草甘缓和中，调和诸药枣燥湿健脾，理气和中除满、止呕、止泻、止痛l本方根据脾之所喜而用药：喜香苍术、陈皮燥而不烈喜燥苍术、厚朴甘先入脾甘草、大枣苦而不泄祛湿不伤正五、应用：1、本方为治湿滞脾胃的基础方，以脘腹胀满，苔白腻而厚为使用要点。2、加减：兼食积不化加神曲、山楂、麦芽；兼腹胀便秘加槟榔、莱服子、枳实；兼热象，苔黄腻，口苦而干加黄芩、黄连；兼脾胃有寒，腹冷便溏加干姜、肉桂；湿盛泄泻合五苓散。3、现代医学：急性、慢性胃炎，胃神经官能症。藿香正气散《和剂局方》一、作用：解表化湿，理气和中避秽化浊解表、止痛表里同治特点止呕、止泻升清降浊四时通用尤用于夏季用于外感风寒，内伤湿滞二、主治：外感风寒，内伤湿滞之证。外感风寒之邪发热、恶寒、头痛内伤生冷呕吐腹泻、胸膈满闷、脘腹疼痛、苔白腻三、方解：疏表散邪苏叶、白芷、桔梗、生姜藿香祛在表之风寒之邪芳香化湿厚朴、大腹皮行气止痛半夏、陈皮降逆止呕白术、茯苓、甘草、大枣健脾益气，燥湿助运止泻配伍特点：表里双解，升清降浊，扶正祛邪四、应用；1、辨证要点：寒热头痛，呕吐泄泻，苔白腻。2、胃肠型感冒外感风寒，内有湿浊，最宜；外感风寒，内有痰浊,亦宜；外感风寒，内有食滞，去甘、枣，加内金、神曲。3、急性胃肠炎。4、水土不服。5、本方用作汤剂，不宜久煎。辨证：治法：方药：病案：郑某某，男，36岁，近十天头昏神疲，倦怠无力，面目黄如橘色，心烦口渴，懊恼不安，纳谷欠佳，中脘痞闷，小便黄赤，脘腹胀满，肝功能检查，黄疸指数30单位，谷丙转氨酶500单位，舌质红，苔黄腻，脉弦数。茵陈蒿汤《伤寒论》茵陈蒿栀子大黄一、用法：茵陈土茵陈绵茵陈用量大，30克以上。大黄：无须后下。栀子：生用，用量15克以上。二、主治：湿热黄疸（阳黄）目黄（巩膜发黄）黄如橘色鲜明，腹微满，三黄身黄（皮肤发黄）口中渴，小便不利，苔尿黄（小便色赤）黄腻，脉沉实或滑数病机：湿邪与瘀热蕴结于里，热不得外越，湿不得下泄，湿热交蒸而致。三、治法：清利湿热，利胆退黄。四、方解：栀子清泄肝胆郁热湿热从小便而去茵陈清利湿热，利胆退黄大黄清泄瘀热，荡涤肠胃瘀热从大便去邪去黄退服药后反应：服药后小便当利，尿如皂荚汁样色正红色浓色清五、应用：1、本方为治湿热黄疸的基础方，以一身面目俱黄，黄色鲜明，小便不利，苔黄腻，脉沉实为使用特点。2、急性黄疸型肝炎湿重加车前子、泽泻、金钱草热重加黄柏、龙胆草、板兰根；黄疸重加田基黄、鸡骨草、虎杖；胁肋胀加郁金、川楝子、枳壳。3、现代医学：钩端螺旋体病、疟疾、败血病、肠伤寒、胆囊炎、胆石症。三仁汤《温病条辨》杏仁白寇仁薏苡仁厚朴半夏竹叶通草滑石一、方解：杏仁开宣肺气开上厚朴、半夏助杏、蔻宣通中肺气宣降上二焦气机，理气燥湿散结除痞白蔻仁化湿健脾，行气宽中畅中薏苡仁渗利水湿渗下滑石、通草、竹叶助苡仁导热下行，清利湿热甘澜水煎:甘淡之品，不致助湿。作用特点：宣上畅中渗下，宣畅气机，使湿热从三焦分消。二、功效：宣畅气机，清利湿热。三、主治：湿温初起邪在气分，湿重于热之证。暑温挟湿热型：身热不扬，午后身热主症：头身重痛，胸闷不饥，小便不利，口不渴舌脉：舌苔白滑，脉濡四、应用：1、辨证要点：头痛、身重胸闷、午后身热，舌白不渴，脉濡。2、加减：湿浊重加佩兰、石菖蒲、郁金；胸脘痞闷加大腹皮；表湿偏重，汗出不透加藿香、香薷；热重于湿加黄芩、黄连。3、注意：禁汗：不可见其恶寒头痛则发汗，汗伤心阳，神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；禁下：不可见其中满不饥则下之，下之则伤脾胃；禁润：不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，润之则病深不解。4、现代医学：肠伤寒、肾盂肾炎、布氏杆菌病、关节炎属湿热为病。第三节利水渗湿剂五苓散《伤寒论》泽泻茯苓猪苓白术桂枝一、主治：1、蓄水证表证未解头痛，发热，脉浮。症状膀胱气化不利小便不利津液不能输布烦渴欲饮，水入即吐2、水肿：腰以下肿甚，小便不利。“诸湿肿满，皆属于脾”。3、霍乱吐泻：吐泻交作湿邪内停，升降失司，清不上升，浊不下降4、痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，短气而咳病位：膀胱、脾病机：膀胱气化不利，脾不健运，水湿内停主症：小便不利，肿胀。二、方解：白术健脾益气健运制茯苓健脾渗湿脾湿水泽泻直入膀胱，利水渗湿甘淡渗湿猪苓除湿利小便桂枝外解太阳之表证，内助膀胱之气化温化三、功用：利水渗湿，温阳化气，健脾制水四、应用：1、本方为化气行水之剂，凡水湿内停，小便不利或为蓄水，或为水逆，或为痰饮，或为水肿，或为湿邪下注泄泻均可使用。2、辨证要点：小便不利，肿胀，舌苔白，脉浮或缓。3、加减：四肢肿胀合五皮饮（生姜皮、大腹皮、桑白皮、茯苓皮、陈皮）；水肿兼表证明显合越婢汤（麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）4、现代医学用于肾炎、肝硬化、心性水肿、急性肠炎、尿潴留、美尼尔氏综合征、脑积水。病案分析张某某男30岁工人十余年来，两目经常浮肿，下肢间歇性水肿，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，头晕眼花，入院检查：两目浮肿，脘腹胀满，双下肢呈凹陷性浮肿，舌淡，苔白，脉沉细。小便常规检查：蛋白尿（++）、管型（++），诊断为慢性肾小球肾炎。辨证：立法：选药组方：真武汤《伤寒论》一、方名真武即玄武，为北方之神。北方属水，其性为寒，真武取其镇制寒水之义，本方具有温阳利水以祛除寒水之功，故取类比象将本方命名为真武汤。二、功效:温阳利水三、主治:脾肾阳虚，水湿泛溢之证症见：畏寒肢厥,小便不利，心悸，头目眩晕，身shun动，站立不稳，四肢沉重疼痛，肢体浮肿，或腹痛泄泻，苔白滑，脉沉迟。四、方解l附子温肾助阳，化气行水使水湿有所主l白术健脾燥湿使水湿有所制l茯苓利水渗湿使水湿从小便而去l1、辛散水气使水湿从肌表而去l生姜2、温以助阳。l3、解附子之毒。l1、《本经》谓：“利小便”。l白芍2、柔肝缓急止痛。l3、敛阴舒筋以止筋惕肉shun。l4、刚柔相济，监制附子刚燥之性。lll配伍特点：l脾肾兼顾l温利相伍l刚柔相济l温阳利水而不耗阴，l护阴而不敛湿邪。五、应用：1、本方为治脾肾阳虚，水邪为患有效方剂。以四肢沉重或浮肿，小便不利，苔白不渴，脉沉为使用要点。2、加减：兼咳者加五味子、细辛；若小便利者去茯苓；兼心悸虚喘加人参、蛤蚧；水停气滞腹胀加厚朴、大腹皮。3、现代医学：心源性水肿、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、美尼尔氏综合征、肾积水，属脾肾阳虚，水湿内盛者。第五节祛风胜湿剂独活寄生汤《备急千金要方》肉桂心芍药干地黄川芎当归甘草茯苓人参防风细辛秦艽牛膝杜仲桑寄生独活一、方解独活祛下焦风寒湿邪防风、秦艽祛风胜湿祛邪祛风湿，桂心温散寒邪，通利血脉止痹痛细辛发散风寒，搜剔风湿杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾强壮筋骨四物汤养血和营扶正补肝肾益气血人参、茯苓、甘草益气健脾二、主治：痹证日久，肝肾两亏，气血不足之证。症状：腰膝酸软冷痛，麻木不仁，肢体屈伸不利，心悸气短，畏寒喜温，舌淡苔白，脉细弱。加减：风邪偏甚加白花蛇、制川乌、地龙、红花、丝瓜络以搜风通络；寒邪偏甚加附子、干姜温阳散寒；湿邪偏甚加苍术、防已祛湿；肝肾亏虚加狗脊、巴戟天、兔丝子、续断补益肝肾；经络不舒加木瓜、石楠藤、五加皮舒筋活络。现代用于：慢性风湿性关节炎、腰肌劳损、风湿性坐风神经痛、类风湿性关节炎。