快速康复外科理念

快速康复外科理念刘玉林副主任医师苏州市吴中人民医院普外科2016.06.15影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应激微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复Fast-tracksurgeryWilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-61999年丹麦腹部外科医生HenrikKehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)概念。快速康复外科的概念FastTrackSurgery,FTS亦称术后促进康复(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康复外科治疗快速康复外科的概念快速康复外科的概念病理生理学的核心原则目的减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用减少创伤及应激麻醉微创手术操作围手术期护理快速康复外科内容快速康复外科内容FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作是FTS成功的关键。快速康复外科内容麻醉一二1、全身麻醉因其并发症较多将不作为首选。2、区域麻醉如外周神经置管阻滞、脊神经阻滞、硬膜外麻醉不仅麻醉满意还有利于保护肺功能减少术后肠麻痹，更有效地止痛等联合硬膜外麻醉+术后止痛微创手术操作1、微创技术可使炎性反应最小化（关节镜技术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）2、微创技术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。快速康复外科内容围手术期护理快速康复外科的主要措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服葡萄糖水不肠道准备术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准营养不良对FTS的影响nutritionalriskscore(NRS)NRS=3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。术前心理护理术前“常规”术前12小时禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液新理念术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以，术前2小时进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险。Mechanicalbowelpreparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率术前“常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多放置鼻胃管传统方法常规放置减轻腹胀和呕吐发热、肺炎、肺不张对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处FTS不常规放置减少肺部感染平均进食时间在于置管者不增加并发症的发生率尿道引流放置3-4天影响病人术后的早期活动增加尿路感染的几率FTS硬膜外止痛时，一天后拔除直肠经腹前切低位前切除时，放置2天左右。传统方法术后恶心、呕吐的治疗应避免使用可能引起呕吐的药物使用副反应少的药物预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等多模式预防止吐预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动使用硬膜外止痛避免或减少使用阿片类药避免过量液体输入早期恢复口服进食等早期下床活动术后营养治疗传统方法必须等到通气后方可进食，口服辅助营养常在术后4-5天进行营养不良FTS手术结束后6h少量进水术后第一天进食少量流质术后第三天完全口服，停止静脉输液少量多餐、逐渐增量不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率维护肠粘膜的功能围手术期限制液体输入传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4d输入约2500ml/d液体，体重增加3-6kg。FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。术后早期活动传统：术后早期卧床休息FTS：强调在充分地止痛，尽量不使用引流管的前提下鼓励术后早期下床活动。早期进行功能锻炼，制定护理计划表，确定康复治疗目标。术后早期进食进水咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。不放置不必要的引流1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系，且放置引流管增加了需要输血的概率。2、术中必须仔细充分止血，不常规放置引流，这样不仅不会增加并发症的几率，而且利于患者早期下地活动锻炼，加速康复过程。疼痛的护理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术前：不肠道准备不彻夜禁食术前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动快速康复外科的主要措施快速康复外科的一点思考大量临床证据表明FTS确实可以减少外科应激，加速病人恢复，缩短住院时间。然而，FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广泛认同和实践。对澳大利亚和德国的461个外科中心进行的调查显示：大部分病人术前仍常规行肠道准备(澳大利亚，91％；德国，94％)。对FTS的质疑也不绝于耳：缩短住院时间可能加大医护人员工作强度、导致更高的返院率，病人出院后可能会发生更严重的并发症。快速康复外科的一点思考分析FTS在全球推广缓慢的原因可能为：①临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证据。②临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实施FTS的要求。③部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。快速康复外科的一点思考FTS并非仅限于上述治疗手段。只要病人围手术期的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。勿忘初心“tocuresometime;torelieveoften;tocomfortalways.”“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。谢谢苏州市吴中人民医院Nevinliu