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提高医护人员洗手依从性永城市中心医院西城区神经外科汇报人：豆颖活动科室西城区神经外科圈名呵护圈成立时间2016年10月3日圈长豆颖辅导员郭娟圈员张岩聂楠侠吕文暄圈会地点医生办公室活动时间2016.10.8-2017.1.7会议频率每周一次平均圈会时间20分钟会议次数4次出席率100%圈员的选定圈员组成姓名圈内职务学历职称郭娟辅导员本科主管护师豆颖圈长本科护师聂楠侠联络员本科护师张岩制表员本科护师吕文暄记录员专科护师主题选定圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。问题点分析总分顺序选定院政策急迫性可行性圈员能力降低呼吸机相关肺炎128106364提高医护人员洗手依从性26132922901√降低导尿相关感染1061418483加强垃圾分类处理14152014632圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。图案名称圈员投票选定呵护圈18√清洁圈12爱心圈10关爱圈16白鸽圈9圈名、圈徽涵义诠释圈名：•呵护圈—象征我们医护人员用双手呵护患者的健康圈徽：•双手—代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手•绿苗—代表每一位需要我们医治的患者•真空圈—代表医护人员对患者的关爱与呵护双手捧着处于真空状态的绿苗，代表我们医护人员将用我们的双手，为患者提供最安全可靠地诊疗与护理！活动计划表：甘特图WHATWHENWHOHOWWHERE月周项目10月11月1月负责人品管工具活动地点234123412345主题选定....------张岩头脑风暴ICU病房计划拟定....-----豆颖甘特图ICU病房现况把握......---------聂楠侠查检表ICU病房目标设定..............----吕文暄柱形图ICU病房解析..........----豆颖鱼骨图ICU病房对策拟定张岩头脑风暴ICU病房实施检讨.............------........-----.....-----.吕文暄推移图ICU病房效果确认聂楠侠柱形图ICU病房标准化张岩流程图ICU病房检讨改进吕文暄查检表ICU病房成果发表豆颖PPT演示ICU病房标注......表示计划，—-表示实施现状调查Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.对象全体医护人员时间2016年10月10日～2016年11月10日方法采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的300名在本科室进行医疗操作的医护人员进行调查并进行统计分析。现状把握时间医生护士月.周调查人次执行未执行依从性%调查人次执行未执行依从性%10.23062420%30102033.3%10.3352335.7%2581732%10.41541128.5%4593622.2%11.1251244%352336%11.22021810%40122835%合计1251511012%1754413425.2%需要进行手卫生的操作洗手依从率现场考试得分接触患者前11%18.6%平均76.2分无菌操作前26%接触患者后12%接触体液后21%接触患者环境后23%要因统计300（总人数）－300×18.6%（依从率）＝244（未执行人数）1LOREMIPSUMDOLOR查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙110.21217633041210.31613922143310.42925830166411.113171200042511.23215012252合计1028735974244每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重点：柏拉图102873597441.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%050100150200图表标题系列1系列2圈能力计算圈员张岩豆颖吕文暄聂楠侠合计分值分值335314平均分值14÷4=3.5评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分注：①圈能力一般在主要选定步骤中进行评价；②评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分；③各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.5÷5×100%=70.00%目标设定：柱形图1目标值=现况值＋﹙现况值×改善重点×圈能力﹚=56＋﹙56×77.5%×70.00%﹚≈862LOREMIPSUMDOLOR3LOREMIPSUMDOLOR4LOREMIPSUMDOLOR5LOREMIPSUMDOLOR56860102030405060708090100改善前目标值图表标题要因分析：鱼骨图法工作因素不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来不及监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙紧急情况下戴手套代替洗手环境人LOREMIPSUMDOLORLOREM对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共4人参加评分，总分60分，根据80/20法则，56分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度19201251张岩提示标语20181957★豆颖豆颖10.19-10.23㈠疗区设立奖惩制度15161748张岩认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征16171851吕文暄在职培训18191956★聂楠侠聂楠侠10.19-10.23㈡疗区接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施18191956★吕文暄吕文暄10.20-10.25㈢疗区设立奖惩制度18192057★张岩设质控人员专职检查10121133聂楠侠洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子9101332张岩提供护手霜8121030豆颖法未设立奖惩制度每周公布检查结果15161546吕文暄吕文暄10.19-10.30㈣疗区实施质控记分12101537豆颖工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033豆颖加强监督16171851张岩张岩10.25-10.30㈤疗区工作人员互相提醒15121340张岩Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.对策实施（一）对策一对策名称提示标语主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：1.2.对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：豆颖实施时间：10月19日—10月23日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：诊疗前不洗手的医护人员，由培训前20人/周，减少到5人/周。PDCALoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.对策二对策名称在职培训主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。2.早会、交班结束时，以提问的方式，加深印象。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：聂楠侠实施时间：10月19日—10月23日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：认为戴手套可以代替洗手，由培训前17人/周，减少到1人/周。对策实施：（二）PDCALoremipsumLoremipsumLoremipsum七步洗手法LoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsum对策实施：（三）对策三对策名称床旁增设洗手设施主要原因接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手改善前：1.接触同一患者污染到清洁部位不洗手。2.没有养成习惯，觉得没有必要。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每张床配备速干手消，触手可及。2.感应式水龙头每两张床一个，配有洗手液干手纸。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人：吕文暄实施时间：10月20日—10月25日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认：接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前7人/周，减少到4人/周。PDCALoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsumLoremipsum对策实施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：所有在病房进行诊疗护理的医护人员负责人:张岩实施时间：10月19日—10月30日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认：不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前1人/周，减少到0人/周。PDCA效果确认目标达标率：改善前－改善后目标达标率＝————————×100%目标值－改善后56－275＝————————×100%86－275≈116%进步率：改善后－改善前进步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275≈79.6%AB改善后统计每周抽查60人，共五周，被查医护人员总数为300人，未执行洗手指征的25人。洗手依从率＝〔300（总人数）－25（未执行人数）〕/300×100%≈91.67%查检周时间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合计151450025每周期平均次数30.20.81005累计百分比60%64%80%100%100%100%AC改善后：柏拉图151450060.0%64.0%80.0%100.0%100.0%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0510152025系列2ALoremipsumBLoremipsumCLoremipsumDLoremipsum有形成果：改善前后柏拉图对比102873597441.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%050100150200图表标题系列1系列2151450060.0%64.0%80.0%100.0%100.0%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.