病史采集

临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）四川大学华西医院赵颖病史采集------15分病例分析------20分答题时间------20分钟[病史采集]病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。主诉症状问深问透。现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史药物过敏史与该病相关的其他病史问诊的六要素起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过。与该病有关的其他病史的问诊：（可为鉴别诊断提供资料）既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考）如：精神状态饮食大便小便睡眠体重变化病史采集（举例一）简要病史----上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。六要素起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊黑便出现的时间黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量，用以判断出血总量。（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了解出血的病因。（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。（病因与诱因）诊治经过（发病后的处理经过）用药情况，效果如何；血压、心率、血常规等测定结果；有无做有关检查如胃镜、钡餐等。相关病史上消化道出血的常见有关病因胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例二）简要病史---呼吸道感染患者男性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因。（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。（一般情况）诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳支气管肺炎支气管哮喘结核病史等问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例三）简要病史男性，30岁，间断喘息发作5年，加重1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支气管哮喘。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊：起病时的情况：患病5年来何时发病，起病急缓？发病诱因：有无激发因素，如：花粉、动物、食物、运动、气候、感染等主要症状的特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每年持续时间？伴随症状：是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？一般情况，大小便，饮食、睡眠。诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、血气分析。治疗情况（有否用过支气管舒张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。相关病史有否药物过敏史与该病有关的其他病史：过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例四）女性，28岁。尿少、水肿7天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为：肾病综合征诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解水肿出现的时间水肿出现的急缓开始出现的部位及发展情况全身性或局部性是否对称凹陷性或非凹陷性是否与体位有关水肿部位有无红肿热痛根据主诉及相关鉴别问诊伴随症状是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿中泡沫有否？心悸、气促咳嗽、咳痰、咯血是否伴有头昏、头痛是否伴有腹胀腹痛起病后的诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况疗效如何。相关病史既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。是否有慢性消耗性疾病及营养不良。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例五）心律失常患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，（心悸的诱因）发作时的具体症状，如何恢复，此次发作与以往是否相同。（具体表现心悸的特点）有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。（一般情况）现病史的采集诊治经过半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。相关病史的采集药物过敏史与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。个人吸烟及饮酒史。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例六）简要病史患者男性，70岁，突发胸闷，咳粉红色泡沫样痰1天。既往有高血压病史。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为急性左心衰。根据主诉及相关鉴别问诊病因：患高血压病病的时间、程度及治疗情况诱因：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等咯血痰的具体性状及量，与呼吸、体位、活动的关系，是否混有食物伴随症状：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、黄疸，是否有身体其他部位的出血一般情况：大便、饮食、睡眠、体重诊治经过是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？治疗用药情况。相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史。如有无类似发作，有无其他、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核接触史。职业和吸烟史。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例七）女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为肺栓塞根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因：长期卧床、手术等胸痛的部位、性质、是否放射，胸痛的持续时间及呼吸和体位的关系咯血的量和性状呼吸困难的程度，加重和缓解的方式伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿患病以来的一般情况：精神状况、饮食、睡眠、大小便诊治经过是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况。相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺疾病及结核病史。个人职业，是否服用避孕药。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例八）女性，50岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴恶心、呕吐一天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为胆囊炎根据主诉及相关鉴别问诊呕吐的起病情况：诱因、急缓、呕吐的时间和地点。呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等。伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等。大小便、饮食、睡眠等一般情况诊治经过：是否到医院就诊做过哪些检查（血常规、B超等）相关病史有否药物过敏史与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、有无青光眼、有无前庭疾病等问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问有关腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状其特点：突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛为一般解痉药不能缓解，进食可加剧疼痛。急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊断。急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。病史采集（举例九）女性，17岁，恶心、呕吐伴上腹痛1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为急性胃炎根据主诉及相关鉴别问诊发病诱因、有无不洁饮食史呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐物的性质有无咖啡色液体腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况有无发热、黄疸等伴随症状大小便、饮食、睡眠等一般情况诊治经过：是否到医院就诊？做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？相关病史有否服用药物与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例十）简要病史----腹泻患者女性，30岁，腹泻3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人很可能为急性肠炎。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊有无不洁饮食、生冷食物等，（诱因）三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化（一般情况）诊治经过三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。如何治疗的，效果如何？相关病史的采集药物过敏史与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。心理及情绪对此病的影响。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例十一）男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛半小时。答题要点（一）现病史发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？腹痛的发作特征和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。是否伴有腹胀，有无排便、排气等伴随症状。全身中毒症状。大小便、饮食、睡眠、体重等一般情况。（二）相关病史有无药物过敏史？有无类似发作？有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？诊断考虑：消化性溃疡穿孔相似主诉男性，36岁，突发上腹剧痛8小时病史采集（举例十二）男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。诊断：失血性休克（现病史）受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的生命体征及腹部体征。大小便、饮食等一般情况。诊治经过：受伤后的处理情况?有否到医院？用药情况?（相关病史）肝病、寄生虫病史出血倾向药物过敏病史采集（举例十三）女性，54岁，间断大便带