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第三篇红细胞检验病例1：患者男，36岁。头晕、易疲倦，加重3个月入院患者2年前无明显诱因出现乏力、头晕，活动后心悸、气促，检查血红蛋白62g/L,按贫血服铁剂、叶酸治疗3周，症状改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。一年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状改善。三个月前再次出现乏力、头晕、面色苍白，上3楼感心悸、气喘。无发热、无身目黄染，皮肤无出血点。食欲尚好，小便无异常，大便成形，未留意大便颜色。体重无下降。既往史、个人史、家族史无特殊发现。体检：T36℃,P90次/分，R17次/分Bp120/80mmHg,发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。实验室检查：血液：RBC3.5×1012/L,Hb61g/L，MCV67.2fL,,MCH24.2pg,MCHC289g/L,WBC4×109/L,分类正常，血小板（PLT)120×109/L,网织红细胞0.012.尿常规:正常大便常规：连续4天潜血（-），镜检无红细胞，未找到寄生虫卵。肝功能、肾功能:正常生化检查：血清铁蛋白减少骨髓细胞学：红系明显增生，外铁染色阴性，内铁减少思考：本案例思考线索有哪些？(一)概述1.贫血（anemia）的定义贫血(anemia)是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白(Hb)浓度、红细胞计数(RBC)及红细胞比容(Hct)低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。要运用诊断学思维来理解和判断注意：血容量；年龄；居住地海拔；个体差异；种族2.发病情况3.与其它疾病的关系贫血是多种疾病的表现第一节贫血概论(二)贫血的分类1、按红细胞形态分类：正细胞性（MCV、MCHC在正常范围）大细胞性（MCV↑MCH↑）小细胞低色素（MCV↓、MCH↓MCHC↓）单纯小细胞性(MCV↓、MCH↓)三个红细胞参数的含义•MCV：每升血液中血细胞比容/每升血液中红细胞数（fl)•MCH:每升血液中血红蛋白量/每升血液中红细胞数(pg)•MCHC:每升血液中血红蛋白量/每升血液中血细胞比容(g)2、按骨髓增生程度及形态特征分类增生性贫血：缺铁贫、溶血性贫血、失血增生不良性贫血：原发性和继发性再障红系成熟障碍性贫血：巨幼贫、MDS、慢性病性贫血3、按病因分类红细胞生成不足：BM功能障碍及造血物质缺乏红细胞破坏过多：各种因素所致溶血红细胞丢失过多：急、慢性出血(三)贫血的症状和体征一般临床表现疲乏、无力，皮肤、粘膜和甲床苍白心血管及呼吸系统心悸，心律加快及呼吸加深(运动和情绪激动时更明显)重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭神经系统头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系统食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等泌尿生殖系统肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常特殊表现溶血性贫血常见黄疸、脾肿大等应特别注意原发病的表现！(四)贫血的诊断1．确定有无贫血：通过体检、实验室检查2．贫血的程度：轻、中、重、极重3．贫血的原因：病史（遗传史、营养药物、化学品、慢性病、出血史等）4．贫血的类型：根据病史、原发病表现、细胞形态学作出初步判断5.实验室检查6.诊断性治疗7.动态观察第二节铁代谢障碍性贫血一、缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)因机体铁的需要量增加或/和铁吸收减少以及丢失过多使体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。IDA是铁缺乏症的最终阶段。是最常见贫血，可见于各年龄段，尤在第三世界，以婴幼儿、育龄妇女发生率高。（一）铁代谢1、铁分布：铁总量约：50-55mg/kg（男）35-40mg/kg（女）功能铁：※Hb铁：67%※肌红蛋白铁：15%※转铁蛋白铁：3-4mg※乳铁蛋白，酶和辅因子结合的铁：约6-8mg贮存铁：铁蛋白与含铁血黄素二种形式，男性约1000mg，女性约300-400mg。2、铁的来源与吸收每天造血约需20-25mg铁，主要来自衰老破坏红细胞；食物中每天可摄取1-1.5mg，孕、乳妇需2-4mg。动物食品铁吸收率高，植物食品则吸收率低。铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠上段，影响吸收的因素有：铁状态、胃肠功能（酸碱度）、体内铁贮量、骨髓造血状态、某些药物（如维生素C）等。3、铁的利用与贮存：二价铁氧化成三价铁，与转铁蛋白结合入细胞内，还原成二价铁，形成Hb，多余的铁以含铁血黄素和铁蛋白形式贮存在单核——巨噬细胞系统。4、铁的排泄：1mg/d，女性：哺乳、月经等。（二）病因和发病机制1、病因：（1）膳食不足（2）铁吸收障碍（3）铁丢失过多：主要时长期慢性失血，见于①慢性胃肠道失血；②月经过多；③咯血和肺泡出血；④血红蛋白尿；⑤其他。慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因，而铁的摄入不足是婴幼儿和妊娠妇女铁缺乏最常见的原因。2、发病机制：（1）缺铁对铁代谢的影响：当贮存铁减少，发展到不足以补偿功能状态铁时，会出现铁代谢指标异常。2、发病机制（1）缺铁对铁代谢的影响：当贮存铁减少，发展到不足以补偿功能状态铁时，会出现铁代谢指标异常。（2）缺铁对造血系统的影响：红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素FEP↑及ZPP↑。由于Hb生成减少，红细胞浆少、体积小，发生小细胞低色素性贫血。原卟啉血红素Hb铁（Ｆe＋＋）珠蛋白（3）缺铁对组织细胞代谢的影响：•组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，影响患者精神、行为、体务、免疫力及患儿生长发育和智力。•缺铁可致外胚叶组织营养障碍。3、临床表现■贫血的一般临床表现和体征■各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。■少数儿童患者可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等。■约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。■可致生长发育迟缓IDA患者的皮肤、睑结膜苍白引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)IDA患者的指甲引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)4、实验室检查（1）血象早期轻度贫血时，红细胞数可在正常范围，血红蛋白下降；中度贫血后，呈典型的小细胞低色素性贫血，MCV↓，MCH↓，MCHC↓。红细胞小，中央淡染区扩大。网织红细胞大多为正常或轻度增高，网织红细胞Hb含量（CHr)减少。白细胞和血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多，贫血较重的儿童患者可有血小板减少。钩虫病引起的缺铁性贫血可有嗜酸粒细胞增多。IDA的外周血涂片引自SandozAtlasClinicalHaematology(SecondEdition)缺铁性贫血红细胞自方图IDA血象（2）骨髓象增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，红系增生，以中、晚幼红细胞增生为主，幼红细胞体积小，胞浆着色偏蓝，核染色质致密、浆少、边缘不整齐，呈锯齿状或如破布，呈老核幼浆现象。粒、淋、巨核系一般正常。IDA骨髓象（低倍镜）IDA骨髓象（油镜）（3）铁代谢指标血清铁（SI)↓、总铁结合力（TIBC）↑、运铁蛋白饱和度（TS)↓、可溶性转铁蛋白受体（STfR）↑、血清铁蛋白(SF)↓、红细胞碱性铁蛋白（EF)↓骨髓细胞外铁阴性，内铁减少或消失，铁粒幼细胞15%。细胞外铁消失细胞内铁减少（4）红细胞内卟啉代谢红细胞内游离原卟啉（FEP）↑FEP/Hb4.5ug/gHb，更灵敏5、诊断缺铁性贫血诊断+病因诊断（1）缺铁性贫血诊断临床表现+血象+骨髓象+铁代谢指标血象小细胞低色素性贫血骨髓象红系增生铁代谢指标①血清铁蛋白↓（12ug/L）②转铁蛋白饱和度15%③FEP/Hb4.5ug/gHb；④外铁消失，铁粒幼细胞15%；（2）病因诊断只有明确病因，IDA才能根治。6、鉴别诊断应与其它小细胞性贫血鉴别：（1）铁粒幼细胞性贫血（2）海洋性贫血（3）慢性病性贫血（4）转铁蛋白缺乏症。7、治疗原则是根除病因；补足贮铁。（1）病因治疗：应尽可能去除导致缺铁的病因。（2）补铁治疗：铁剂：无机铁、有机铁。不良反应：无机有机。口服铁剂：为首选，如硫酸亚铁，为减少反应宜餐后服用。注意点：疗效观察：用药时间：应在Hb恢复正常后至少持续4-6m，待铁蛋白正常后停药→补足贮存铁。注射铁剂：在口服不能耐受或胃肠道正常解剖部位改变而影响铁的吸收时，可用铁剂注射。如右旋糖酐铁等8、预防重点在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健，做好肿瘤性和慢性出血性疾病的人群防治。二、铁粒幼细胞贫血(sideroblasticanemia,SA)是因多种原因引起血红素合成过程发生障碍，铁不能与原卟啉螯合而积聚在线粒体内，铁利用障碍致使血红蛋白合成不足和无效造血，出现贫血。特征为：高铁血症，骨髓红系增生，细胞内、外铁明显增多并出现大量环形铁粒幼红细胞，呈低色素性贫血。（一）分类遗传性：较少见，主要表现为X染色体伴性遗传，男性发病，女性为携带者。也有报道常染色体隐性或显性遗传获得性：原发性：(原因不明，现已归入骨髓增生常异综合征)继发性：①药物和毒物的作用，如异烟肼、环丝氨酸、硫唑嘌呤、氯霉素、氮芥、铅中毒和慢性酒精中毒等；②继发于其他疾病，如类风湿性关节炎、癌症、骨髓纤维化、白血病、多发性骨髓瘤、卟啉病、溶血性贫血、慢性感染和尿毒症等。遗传性SA，（二）临床表现患者大多为男性，常染色体遗传的家族女性也可发病。大多数10-20岁左右出现贫血。除贫血表现外，主要为铁过多表现：肝脾轻、中度肿大，1/3出现糖尿病，晚期常见心律失常。可致免疫机能低下。杂合子合女性携带者可无临床表现，但红细胞形态可有异常。（三）实验室检查1、血象表现为不同程度的贫血，红细胞具有同时存在低色素和正常色素两种细胞群的双形性是本病的特征。红细胞大小不均，以小细胞低色素为突出。亦可见异形、碎片、靶形红细胞、有核红细胞和点彩红细胞增多，特别是继发于铅中毒者。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板正常或减低。2、骨髓象有核细胞增生活跃，红系明显增生，以中幼红为主，幼红细胞形态异常，可见巨幼样变、双核、核固缩，胞质常缺少或有空泡。粒系细胞相对减少，原发性患者可见粒系的病态造血。巨核细胞一般正常。骨髓铁染色，细胞外铁和细胞内铁均明显增加，环形铁粒幼红细胞，占15%以上，有时可高达30%-90%，并可见含有铁颗粒的成熟红细胞。环形铁粒幼红细胞（骨髓铁染色）3、铁代谢的其它检验铁代谢的各项检测结果与缺铁性贫血明显不同，血清铁(SI)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TS)均明显增高，TS甚至达到饱和；血清总铁结合力(TIBC)正常或减低。（四）诊断小细胞低色素或呈双相性贫血，骨髓红系明显增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现；血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力下降。诊断为铁粒幼细胞贫血后，还需结合患者的病史和临床表现区分其临床类型。同时本病需与缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血等小细胞性贫血和红白血病早期进行鉴别诊断。第三节巨幼细胞贫血(megaloblasticamemia，MgA)叶酸和/或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，核发育障碍所致的贫血。也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。（一）分类•根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血以及叶酸维生素B12同时缺乏性贫血•根据病因分为：营养不足、吸收不良、代谢异常、需要增加（二）流行病学•经济不发达地区或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的地区•我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等•欧美：维生素B12缺乏或者有内因子抗体者多见•高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤（三）病因叶酸缺乏的原因：每天叶酸需要量200-400mg.人体叶酸的存储量仅够4个月之需•摄入减少：