临床麻醉学

第一章绪论第一节麻醉的发展史一、麻醉的基本概念麻醉（anesthesia，希腊文narcosis）的含义是用药物或者其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。二、麻醉发展的三个阶段（一）古代麻醉发展阶段---麻醉的发现与萌芽史前时期---18世纪中叶，其间应用过鸦片、大麻、曼陀罗等药物镇痛，尚处萌芽状态。（二）近代麻醉发展阶段---临床麻醉学的形成18世纪中叶---20世纪30～40年代1772年Pristley发现氧化亚氮（笑气）。1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1818年Faraday发现乙醚的麻醉作用。1831年分别由Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren发现氯仿。1842年美国乡村医生Long使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部手术成功，是试用乙醚作临床麻醉的开创者。但直到1849年才给予报道。1844年Wells在自己拔牙时使用氧化亚氮获得成功。1845年Wells在波士顿麻省总医院再次表演氧化亚氮麻醉。1846年牙科医生WilliamT.Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下，将乙醚吸入麻醉用于牙科手术。同年10月16日Morton在麻省总医院成功为病人颈部肿瘤切除施用麻醉。这是现代麻醉学发展的一个里程碑。Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的开端。1847年英国产科医师JamesY.Simpson第一次为产妇实施氯仿分娩镇痛成功。1884年CarlKoller将可卡因用于眼科局麻。1885年Corning介绍了硬膜外麻醉。1898年AugustBier施行蛛网膜下区阻滞成功。1901年Sicard和Cathelin分别成功地进行骶管阻滞。1905年Einhorn合成普鲁卡因。1920年Gueedel发表了麻醉征象的论文。同年，Magill介绍了应用气管插管进行吸入全麻。1933年Lundy报道用硫喷妥钠作静脉麻醉。1942年Griffiths和Johson将肌松药箭毒用于临床。1943年Lofgren和Lundguist合成了利多卡因，1948年用于临床。1946年《Anaesthesia》杂志出版。（三）现代麻醉学的发展阶段20世纪50年代至今1、新的麻醉药不断问世（1）局麻药续利多卡因之后，又合成了甲哌卡因、布比卡因等，由BoafEkenstam合成的一种新型长效、对心脏毒性小、安全的局麻药罗哌卡因，1995年得到批准，现已经广泛用于临床。（2）肌松药1951年，Bovet和Ginzel证明琥珀胆碱为短效肌松药。以后陆续有潘库溴胺、维库溴胺、阿曲库胺、顺式阿曲库胺，米库氯胺、罗库溴胺等非去极化肌松药（3）吸入全麻药1956年，一种新的含有卤素的吸入麻醉药—氟烷开始用于临床，被认为是吸入麻醉药的一次革命。随后甲氧氟烷、恩氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚相继问世。（4）麻醉性镇痛药除了多年使用的芬太尼，现在有效力更强的其衍生物舒芬太尼和时效较短的阿芬太尼和瑞芬太尼。（5）静脉麻醉药1970年氯胺酮用于临床。1964年合成依托咪酯，1972年推荐用于临床，其对呼吸和循环影响轻微。1977年Key和Rolly首先作临床报道，确认丙泊酚可以作静脉诱导药，由于其快效和短效特征，现已成为静脉麻醉药的一个亮点。1979合成了目前唯一水溶性苯二氮卓类药-咪达唑仑，本身无镇痛作用，但能降低吸入麻醉药的最小肺泡有效浓度（minimalalveolarconcentration，MAC），有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用。2、新领域进一步拓展麻醉科医师的工作已经不再局限于临床麻醉，逐渐形成了一支积极参与围术期病人的处理，危重病人抢救，急慢性疼痛治疗，重症监护治疗、无痛分娩等任务的队伍。3、新科技广泛应用高科技在麻醉工作中得到广泛应用，在麻醉机呼吸器以及各种循环、呼吸、神经肌肉等功能检测仪器设备和操作技术方面，都不断地采用新的医学工程技术。计算机技术和网络技术也大大促进麻醉学的发展。医学生物学、生物化学和生物物理学神经生理学、免疫、遗传等各个学科的进步大大推进了麻醉基础理论方面的进步。4、面临着新问题和新挑战随着社会的进步和医药卫生事业的发展，出现人口结构、疾病构成、医学模式等方面发生了新的变化，以及外科手术范围的扩展，比如器官移植等，也给麻醉提出了新的挑战80年代麻醉学的特点是突出麻醉监测和麻醉安全问题。美国麻醉医师学会提出了5个级别监测手段：体温、动静脉血压、心电图、脉搏血氧饱和度和呼吸末CO2分压，作为麻醉中病人情况评估的参考指标。目前，如何搞好麻醉安全，仍然是麻醉学科的中心问题5、麻醉作为一门新兴学科逐渐成熟1893年在英国成立了伦敦麻醉医学会（LondonSocietyofAnaethertists）。1905年美国成立麻醉学会，1936年正式成为美国麻醉医师协会（ASA）。以后许多国家都成立了麻醉学会。从1956年开始没4年举行一次世界麻醉学会。还有世界危重监测治疗学会、世界疼痛学会也定期召开学术会议。我国1964年在南京召开了第一次全国麻醉学术会议。1979年在哈尔滨召开第二次全国麻醉学术会议，成立了中华医学会麻醉学会，并筹办麻醉学杂志，从1999年来每年召开一次全国麻醉学术会议。1942年Gwathmey出版了第一部比较全面介绍麻醉的专著《ANESTHESIA》。1922年美国麻醉学会主编出版了《CurrentResearchinAnesthesiaandAnaesthesia》，随后世界各国发行了英、德、法、日、中等语种的麻醉、复苏、重症监测治疗等杂志约50种。总之，在麻醉学的基础理论和临床实践、麻醉学科建设和麻醉专业的发展、麻醉队伍的壮大等各个方面，均取得了巨大的发展和进步，使麻醉学成为日益完善的新兴学科。第二节麻醉学专业的任务和范围麻醉学专业的任务和范围如下:1、临床麻醉2、急救与复苏3、重症监护治疗4、疼痛治疗及其机制的研究5、其他任务（包括麻醉门诊、麻醉恢复室和麻醉学研究室或实验室的工作）第三节麻醉的分类一、麻醉方法分类（一）全身麻醉1、吸入麻醉2、静脉麻醉3、基础麻醉（1）直肠灌注（2）肌肉注射（二）局部麻醉1、椎管内麻醉（1）蛛网膜下腔阻滞（2）硬膜外间隙阻滞（含骶管阻滞）神经及神经丛阻滞（1）颈丛阻滞（2）臂丛阻滞及上肢神经阻滞（3）腰骶丛阻滞及下肢神经阻滞（4）会阴神经阻滞（5）躯干神经阻滞（6）交感神经阻滞（7）脑神经阻滞3、局部麻醉（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）静脉局部麻醉（三）针刺麻醉（四）复合麻醉1、同方法的复合静吸复合全麻，椎管内阻滞复合全麻，腰硬联合阻滞以及神经丛阻滞复合全麻等。2、药物的复合丙泊酚和瑞芬太尼复合静脉全麻，神经安定镇痛麻醉等。3、方法的复合全麻复合低温麻醉，全麻复合控制性降压等。二、麻醉亚学科分类是基于各手术专科病人的病理生理改变及麻醉特殊性而进行的分类，有利于提高麻醉的质量和效率。例如心脏手术的麻醉、颅脑外科麻醉、器官移植手术麻醉、小儿麻醉、老年人麻醉、产科麻醉等。第二章麻醉前对病情的评估第一节麻醉前访视一、麻醉前访视的重要性所有麻醉和手术创伤都可能影响病人的生理状态，而合并的外科和内科疾病也会有各自不同的病理生理改变，病人精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。麻醉和手术的安危或风险程度，除了与疾病的严重程度、手术创伤大小、失血多少等因素有关外，很大程度上取决于手术前的准备是否充分、麻醉方面的靠年和处理是否切合病人的病理生理状况。在麻醉前对全身情况和重要器官的生理功能做出充分细致的估计，并尽可能加以维护和纠正，制定最适合病人的“个体化”的麻醉方案，不仅提高手术和麻醉的安全性，减少并发症，而且可扩大麻醉和手术的适应症，提高病人的满意度，减低医疗费用。二、麻醉前访视的目的麻醉前访视的目的概括有以下几个方面：1、获得有关病史、体检、实验室检查、特殊检查和精神状态的资料，做出麻醉前病情评估，并决定进一步检查项目，以及特殊病情的麻醉前准备；2、指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理，签署麻醉知情同意书；3、根据病情制订麻醉方案和围术期的治疗策略；4、确定围术期监测必需的设备和手段；5、与外科医师和病人之间取得一致的处理意见。三、麻醉前访视的内容1934年询问病史1、个人史包括能否胜任体力劳动，有无烟酒嗜好，有无吸毒成瘾史，有无长期服用安眠药史，有无怀孕等2、既往史了解既往的健康状况，既往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病。3、药物过敏及不良反应史了解引起过敏的药物种类，过敏或不良反应的类型及严重程度。4、治疗用药史使用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、利尿药、镇静安定药等情况，药名、持续时间和用药剂量、有无特殊反应。5、麻醉手术史既往做过何种手术，使用何种麻醉药和方法，有无发生意外、并发症和后遗症，家庭成员是否有类似的麻醉反应。6、合并内科疾病史重点询问心血管系统、呼吸系统、血液系统、神经系统、内分泌系统、肝肾疾病等病史。（1）心血管系统重点询问高血压、瓣膜病、缺血性心脏病、周围血管病病史，以及风湿热史、心脏杂音史、晕厥史、心律失常和是否安装心脏起搏器的情况。高血压病要了解患病时间、接受何种治疗、治疗时间和控制效果等。冠心病病人应询问是否有心绞痛史、心肌梗塞史或充血性心力衰竭史等，术前伴心肌梗塞不足6个月（称“近期心肌梗塞”）的非心脏手术患者，围术期再心肌梗塞率和死亡率显著增高，因此择期手术应推迟，急诊手术应加强血流动力学监测和心内科医师协助诊治。（2）呼吸系统重点询问近期有无上呼吸道感染、经常咳嗽咳痰、哮喘、慢性支气管炎和鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）病史，了解日常活动能力。急性上呼吸道感染者应控制感染后1～2周手术；慢性支气管炎急性感染期应感染治愈后2周再行择期手术；哮喘患者在术前应适当控制感染、停止吸烟和适当使用解除支气管痉挛的药物；慢性鼻窦炎和鼻息肉病人禁忌经鼻气管插管。内分泌系统是否有糖尿病史以及控制情况、长期使用激素史、甲状腺疾病史等。（3）神经系统询问病人是否患有中枢和周围神经系统疾病。是否有脑缺血发作史、癫痫发作病史、脊髓损伤史等。是否有头痛史、神志消失史、肌无力史。（4）血液系统重点询问有无异常出血病史。7、本次手术情况与手术医师交谈，了解手术急缓、部位、大小、长短、出血程度、手术风险所在、是否需要专门的麻醉技术（如低温、控制性降压等）。1934年检查用药麻醉手术前，常有内科治疗用药，应决定是否继续用药或停药。1、抗高血压药一般情况下，除利尿药外，不主张停用抗高血压药，应一直用到手术当日，以免围术期血压反跳，但应该调整剂量。2、洋地黄对Ⅲ、Ⅳ级充血性心功能不全的病人，围术期应继续使用地高辛。但心房纤颤的病人应用受限。3、肾上腺受体阻滞药α1-肾上腺受体阻滞药通常用于嗜铬细胞瘤病人的术前准备，控制高血压危象。β－肾上腺受体阻滞药主要用于抗高血压、心绞痛、心律失常。已用β受体阻滞药的病人，不主张停药，而酌情调整剂量。4、抗心绞痛药正在使用抗心绞痛药物包括硝基类、钙通道阻滞剂、β-受体阻断剂，都应继续保持常用剂量和间隔时间，使用到手术前。5、抗心律失常药围术期抗心律失常药应一致使用至手术前，但应注意有些抗心律失常药的副作用，以及与麻醉药之间的相互作用。6、胰岛素和口服降糖药糖尿病患者应使用胰岛素维持最佳血糖水平，手术日晨不应使用口服降糖药。7、皮质激素使用过皮质激素和促肾上腺皮质激素的病人，围术期应补充适量皮质激素。8、抗癫痫药一般使用至手术当天，但应注意许多可降低肝脏微粒体酶系功能，改变药代动力学。9、抗精神病和抗抑郁药这类药一般可以使用到手术前，有些情况需慎重。（1）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：接受MAOIs治疗的病人对升压药极为敏感，可引起高血压危象。使巴比妥类药作用时效延长。与酚噻嗪类药相互作用，引起锥体外系反应和高血压。所以必须在术前2-3周停药。（2