BPPV的诊治

神经内科黄健康ＢＰＰＶ的诊治定义良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是在某一特定头位时，激发伴有眼震的短暂阵发性眩晕。流行病学①BPPV是最常见的眩晕疾病②人群中发病率：10.7~64/10万③BPPV占眩晕患者的20％～50％不等④好发人群：中老年人，美国七十岁以上老人有50％至少发生过一次bppv发病原因大多数为原发性或称特发性BPPV，约占50～70%继发BPPV中以头部外伤最多见占7～17%梅尼埃病常合并BPPV，发病率报道不一，约0.5%～31%病毒迷路炎、前庭神经炎、中耳及乳突感染突聋、偏头痛、内耳手术等耳石脱落前庭系统是维持人体平衡的重要器官人体前庭功能概述半规管是感受人体旋转运动的主要结构半规管受到刺激后，通过前庭眼反射，引起特异性眼震内淋巴液流动是半规管能够感受旋转刺激的主要原因耳石解剖解剖听觉——耳蜗位觉——前庭半规管——角加速度（三维）球囊、椭圆囊——直线加速度发病机制特发性BPPV发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症（Cupulolithiasis）和管结石症（Cana-lithiasis）学说。发病机制嵴顶结石症学说黏附于后半规管壶腹嵴颗粒是移位的耳石，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化，对重力及直线加速度的敏感性升高，直立位时后半规管嵴顶呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管嵴顶成为水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。发病机制管结石症学说当头位移动至激发位（悬头位）时，后半规管成为垂直方向，壶腹嵴位于上方，耳石受重力作用，向离壶腹的方向牵引内淋巴，引起眩晕及眼震。为了克服嵴顶的弹性及半规管内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶及内淋巴才发生移位，此时间为眼震的潜伏期，眼震的快相向位置在下方之耳。当微粒移动至半规管较水平的位置时，运动停止，对内淋巴的牵引力也终止，弹性使嵴顶回至中间位，眼震消失，这段时间为眼震的持续期。反复处于激发位可引起微粒的分散，内淋巴压降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，眼震消失。恢复直立位时，微粒的重力作用与悬头位相反，诱发出反向旋转性眼震。发病机制BPPV后半规管开窗所见耳石团块管结石症有以下特点患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。管结石症是BPPV最常见的类型。发病机制发病机制嵴顶结石症学说和半规管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。三个半规管的BPPV均可发生。在人体直立和平卧时，后半规管处于最容易受重力作用的位置，故发病率最高，占91%，上半规管BPPV极为罕见。BPPV分类原发性：占34～68％.继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等.按解剖部位分类:PC—BPPV,HC—BPPV,SC—BPPV,NC—BPPV.Schuknecht分类:自限性、复发性和顽固性.诊断典型眩晕发作史因卧床突然翻身，颈伸或前屈（患耳向下）而突发旋转性眩晕，眩晕时间一般小于1分钟，可自行缓解可伴有恶心呕吐，一般无耳鸣及听力改变程度可轻可重，轻者休息后即可消失，重者无法起床病程可为数小时至数周，个别可达数月至数年BPPV发病部位诱发体位眼震表现BPPV典型的眼震表现特点左水平半规管左侧卧位左向水平眼震右水平半规管右侧卧位右向水平眼震左后半规管后120°左45°顺时针眼震右后半规管后120°右45°逆时针眼震右上半规管后120°右45°顺时针眼震左上半规管后120°左45°逆时针眼震鉴别诊断梅尼埃病前庭神经元炎后颅窝肿瘤后循环脑梗前庭阵发症临床检查•体位试验是诊断BPPV的金标准•后半规管（最常见）——Dix－Hallpike手法•水平半规管——Rolltest（转动试验）•上半规管（极为罕见）。后半规管BPPVPC-BPPVtestDixM.R.&HallpikeC.S.(1952)：取坐位,观察有无自发性眼震,头转向一侧45°→迅速仰卧,与水平面呈30°角→观察有无眩晕及眼震至少40秒钟。有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。“Reversalnystagmus”occurswhenthepatientreturnstotheuprightposition.Dix－Hallpike检查法Dix－Hallpike检查法Dix－Hallpike检查法Side－lyingtest后半规管BPPV1.眩晕特点：①潜伏期②持续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳③适应性（易疲劳性）④互换性（躺下、坐起均有）2.眼震特点：①同眩晕特点②方向：向地上跳扭转性眼震（眼球上极）•右侧后半规管：逆时针眼震•左侧后半规管：顺时针眼震McClureJA(1985):Rolltest:Thepatientlyingsupineandtheheadmovedtobothsides.RahkoT(2001):WRWtest:thepatientwalksforwardandrotatesbrisklyontherotationdirectionfootandreturnsback.水平半规管BPPVRolltestRolltestRahkonWRWtest水平半规管BPPV的眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。HC-BPPV诊断标准在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕.潜伏期稍短，约2～3秒.持续时间略长,可达1分钟.疲劳性不明显.Rolltest阳性,两侧均出现向地性水平性眼震,以患侧更强烈(canalithiasis)或背地性水平性眼震,但以健侧更强烈(cupulolithiasis).眼震方向与头转动方向一致，称为向地性水平性眼震,否则为背地性水平性眼震SC-BPPV诊断标准典型病史及症状：特殊体位出现旋晕、恶心、呕吐排除PC-BPPV和HC-BPPV.SC-BPPVtest阳性oraDix—Hallpiketest.有下跳性、扭转性眼震眼震观察佩带Frenchze眼镜暗视野记录眼震电图眼震的直接观察眼震电图仪治疗针对原发病治疗除用血管扩张剂及神经营养剂外，可用抗眩晕药及抗胆碱药。此类药物对预防发作和改变疾病的自然病程没有作用，可抑制前庭神经，减轻眩晕及自主神经症状。治疗体位训练治疗病人坐位头向左转45°(A)，向右侧卧至枕部接触检查床（B），保持该位置直至眩晕消失后坐起头左转（C），头向右转（D），30秒后再向左侧侧卧（E），最后坐起（F），两侧交替进行直至眩晕症状消失。可由病人在家练习，早晚各做10～20次症状多在1～2天内减轻，通常于7～14天内消失。此法依据嵴顶结石症学说而提出，其机制可能为体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的微粒，从而加快恢复。治疗——体位训练治疗PC-BPPV手法复位Epley耳石复位法CRP：平仰卧，头微伸展，振动器固定在患侧乳突→头转向患侧呈45°→保持15秒～30秒或至眼震消失，头转向健侧呈45°→保持15秒～30秒，身体位慢慢向健侧转呈90°→保持1～2分钟，坐位微向下视→保持头位垂直两天。Brandt体位治疗：向患侧侧卧30秒，坐起向对侧卧，交替至症状消失。Semont手法复位:头转健侧45°→快速向患侧卧→至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧→5分钟后慢慢坐起→保持头位垂直两天。PC-BPPV手法复位示意图Semont复位法头位1：将患者头部偏转向对侧，并偏离矢状位45。头位2：帮助患者快速侧卧于患侧。头位3：将患者由患侧卧位快速通过起始坐位侧卧于对侧，相当于旋转180。头位4：将患者慢慢扶起取坐位。Semont复位法Semont氏复位中体位与半规管内耳石漂移的关系HC-BPPV手法复位Lempertmanoeuvre(1996)[17]orBarbecuemanoeuvre:Thepatientislyingsupine.Herotatestheheadtothehealthysideby90°,thenturnstotheproneposition,theheadisturnednose-downandagaintheheadisturnedwiththeaffectedeardown,eachphase30s.Finally,thepatientsitsup.Gufoni’sliberatorymanoeuvre(1998)[18]:(A)Thepatientisseated.(B)Thepatientisquicklybroughttotheside-lyingpositionontheaffectedside.(C)Theheadofthepatientisquicklyturned45degreesupward.(D)Thepatientreturnstothesittingposition.PositionsBandCaremaintainedfor2minutes.Barbecue复位法SC-BPPV手法复位Honrubiamanoeuvre(1999)[19]:ThetreatmentwasareverseEpleymanoeuvreorareverseSemontmanoeuvre.RahkoTmanoeuvre[16]:thepatientliesonthehealthyside,theheadistilteddownwards45°,thenhorizontally,upwards45°for30seach,andfinallythepatientsitsupandstaystherewellsupportedforatleast3min.RahkoTmanoeuvre注意事项每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中，此法可以重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2～3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，不作体育活动和体力劳动。对一次治疗无效者，间隔7-10天可重复治疗，重复3次无效者采用其他方法治疗。注意事项经过治疗后，需要进行以下嘱咐：1.治疗后休息10分钟再回家，以防随后耳石复位后立即引发短暂的眩晕发作。切勿驾车返回。2.半卧位休息两个晚上，也就是说患者的头部处于仰卧和直立之间，抬高45度。白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼。3.至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。主观性BPPV:在诱发位置期间典型眩晕,无眼震-手法复位有效.416例BPPV病人病因分布图0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%unknowtraumaeardiseaseother416不同类型BPPV病例发病情况0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%PC-BPPVHC-BPPVSC-BPPVNC-BPPV复位技术的影响因素准确做出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提。许多学者认为眼震判定的困难或误差，是造成HSC-BPPV(75％)复位疗效低于PSC-BPPV(90％)。治疗者的技术熟练程度、经验，患者的可配合程度。混合型BPPV治疗外科治疗保守治疗无效之顽固性（Intractabl