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城市轨道交通安全管理1行车安全事故案例分析2教学目的：1.强化对行车安全管理工作的理解；2.掌握分析行车事故原因的方法；3.了解防范行车事故的措施。34案例一：北京地铁“11.5”行车安全重大事故观看视频，根据所学知识结合材料分析：（1）该行车事故的原因；（2）作为驾驶员行车过程应该遵循哪些规定？（3）由该案例，给行车安全管理提供了哪些启示？5一、事故概况：1995年11月5日18时13分，位于2号线的438号列车，在长椿街至复兴街区段与434号列车发生追尾事故，有32名乘客受轻伤，1名乘客留观无危险。列车部分车钩损坏，导致2号线中断运营302分钟。6二、视频概况介绍：前方列车遇黄灯采取减速，在越过信号机后停车等待，占用前方区间，因此后方列车接收到信号为黄灯，没有采取制动措施，在越过信号机后看到红灯已经惊慌失措随即采取几种制动措施，最后由于惯性撞上前方列车。万幸的是后方列车追尾时，前方列车制动解除，因而减轻了碰撞的冲击力，减轻了事故发生导致的后果。该事故没有造成重大伤亡，但社会影响非常严重。7三、事故发生相关信息1.信号系统：（1）联锁装置：继电联锁控制方式（2）闭塞制式：从视频中判断列车闭塞制式是？自动闭塞类型中的固定闭塞（3）列车控制系统：ATC自动控制2.制动系统（1）制动手柄（电制动）（2）风闸制动（切断电制动）（3）紧急制动8四、题目解析（1）事故原因分析：直接原因：①列车驾驶员安全意识淡薄：遇到黄灯应该是减速，但是司机没有采取相应措施，还擅自切除了报警装置。②列车车辆设备因素：ATP系统的自动停车没有生效。间接原因：当时信号设备技术局限。910（2）作为驾驶员行车过程应该遵循哪些规定？①严格遵循并确认行车信号凭证；②保持集中精力，注意行车过程中不间断瞭望；③要熟悉列车车辆设备的各个系统及技术特征，掌握其操作方法。11（3）由该案例，给行车安全管理提供了哪些启示？①提高司机行车技术，强化对安全意识的培养。通过培训增强其业务水平，通过考核、惩戒规范其操作准确性，通过教育和安全活动培养其安全意识。②重视司机非正常情况下的驾驶培训和演练，增加其遇到各类情况的处置经验。12③制定规章制度明确严禁司机擅自切除任何车载信号防护装置，以降级模式运行之前必须征得行调员同意。④对于司机要严格遵守行车凭证，同时驾驶过程中要密切留意线路、列车状态，加强瞭望，注意按限速运行。尤其注意在弯道、道岔、终点站等特殊位置要控制好速度。⑤做好设备维护工作，提高设备技术水平。案例二：2011年9月27日上海地铁10号线追尾事故一、事故概况：2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，事故造成295人到医院就诊检查，20多人重伤，无死亡。直接经济损失约300万元（未包括伤员救治费用）。13二、事故回放：2011年9月27日在未进行风险识别、采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司，签发了不停电作业的工作票，并通过了上海地铁第一运营有限公司同意。14二、事故回放：13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。15二、事故回放：造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。16二、事故回放：此时前车1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速方式向老西门站运行。14时前车1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。17二、事故回放：14点08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。14点35分，后车1005号列车从豫园站发车，14点37分，后车1005号列车以54km/h的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，司机随即采取制动措施，但由于惯性列车仍以35km/h的速度与1016号列车发生追尾碰撞。18三、事故认定经事故调查组调查认定上海地铁“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，12名事故责任人受到严肃处理。19题目（1）请根据材料分析事故原因。（2）请根据材料分析事故映射出该地铁公司存在的问题。（3）结合材料分析对行车安全管理工作的启示。20四、事故分析：2011年9月27日在未进行风险识别、采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司，签发了不停电作业的工作票，并通过了上海地铁第一运营有限公司同意。2113时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。22四、事故分析：造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。23四、事故分析：此时前车1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速方式向老西门站运行。14时前车1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。24四、事故分析：14点08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。14点35分，后车1005号列车从豫园站发车，14点37分，后车1005号列车以54km/h的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，司机随即采取制动措施，但由于惯性列车仍以35km/h的速度与1016号列车发生追尾碰撞。25四、事故分析：五、事故原因：（1）直接原因：进行电话闭塞时，地铁行调员为准确定位故障区间全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求。26五、事故原因：（2）间接原因：申通集团维保中心供电公司在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施情况下，签发不停电作业工作票；上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆空洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。27六、存在的问题①企业执行规章制度不严，进未行风险评估随意签发工作命令。②进行维护作业时没有制定相关防范措施。③应急管理不到位。未制定实行电话闭塞法行车相应岗位的具体操作细则，比如调度环节中的复核、监控等规定。疏于组织信号中断状态下的针对性应急演练。④对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新问题研究不够。员工对安全技术特性的了解和掌握不够。28七、运营启示①加强非正常运营情况下的应急救援及行车组织方法的培训及演练，切实提高重点岗位人员的安全意识、技能水平和现场安全控制能力。②研究信号系统不间断供电的保障措施，确保行车安全。29七、运营启示③要全面开展评估工作，及时发现并解决潜在的安全风险，进一步健全隐患排查治理机制。尤其要加强对供电、信号等技术设备的定期检测，完善安全标准。④注重新技术、新装备应用的安全性和可靠性研究。⑤引进声纳技术，在车尾装上技术装置，确保在没有信号的情况下，不会发生追尾事件。30