口腔门诊实用急救

口腔门诊实用急救技术讲座福建牙医戴宇勇2014-3-10课程介绍口腔患者在门诊就诊时发生意外的概率比较低，导致不少口腔医护人员的急救意识不高且缺乏实际的急救经验。一旦发生意外，往往手足无措，延误救治时机。一朝被蛇咬十年怕井绳，有可能一次局麻的晕厥反应，会让医生们现在想起仍是心有余悸。要从事口腔诊疗，哪怕最简单的拔髓术，也会存在不可预知的急救风险。广大口腔医生们迫切想学习口腔门诊相关的实用可操作能应急的急救技术。福建戴宇勇医生将结合个人的工作学习体会，分享实用急救技术，增强个人与门诊抵御风险的能力。中国基层口腔门诊目前急救之现状1：思想麻痹，认为口腔门诊无急救2：有理论学习无操作学习3：无临床基础4：无急救预案准备5：无药物器械6：不会判断是否需要急救7：不会熟练操作急救措施8：遇突发事件慌张无措急救不及时的危害！1：赔钱2：惹官司，住看守所3：名声扫地4：事业受挫，自信受挫口腔门诊急救的目的维持伤员患者的生命，直到患者恢复或等待救援到达并接手处理。意义：这是口腔医务工作者在急救处理中法律上，道德上的责任。解决应对之道1：提高意识2：建立预案3：加强学习4：勤于演练5：警钟长鸣因此，正确认识口腔门诊医疗急症与急救，积极地预防并有效地组织和开展救护是每个口腔医护人员必须掌握和熟练运用的专业知识与技能！解放军总后勤部—王杰医生的数据《口腔门诊急救发生之病因》晕厥15.407%轻度过敏2.583%心绞痛2.552%体位性高血压2.475%惊厥1.595%哮喘发作1.392%过度换气1.326%肾上腺素反应0.913%低血糖0.890%心脏骤停0.331%过敏反应0.304%心肌梗死0.289%局麻药过量0.204%（其中有10%发生于医务人员自身！）美国的资料《发生在牙科诊所医疗急症的种类比例》节选自华西-毛渝教授急症种类提示的临床征兆发生比例晕厥暂时性昏迷，丧失意识50.34%中度过敏反应瘙痒，红斑，水肿，肌痉挛8.44%胸前区心绞痛胸闷胀，压榨性胸痛并可放射至肩背8.34%体位性低血压眩晕，头痛，视觉模糊，昏迷8.09%癫痫颤抖，抽搐，晕厥5.21%支气管痉挛呼吸困难，哮鸣音，干咳，缺氧4.55%过度呼吸手足发麻，头昏，头痛，胸痛，语言4.33%肾上腺素反应焦躁，心动过速，呼吸困难，颤动，头痛2.98%低血糖心跳过速，出冷汗，眩晕，饥饿，疲惫2.91%心肺功能骤停丧失意识与体态，颈动脉搏动消失呼吸停止1.08%严重过敏反应咽喉水肿，呼吸困难，肺水肿，腹痛皮肤斑疹0.99%急症种类提示性征兆发生比例心肌梗死胸痛放射至左颈肩臂，冷汗，呼吸急促恶心呕吐0.94%局麻过量局麻后迅速出现过度兴奋，头痛眩晕，视觉异常，心跳血压异常0.67%发生时段发生阶段发生率治疗前即刻15%局麻时或局麻后54.9%治疗过程中22.0%治疗后15.2%离开诊所后5.5%医疗急救发生在正在进行的治疗时最多！项目发生率拔牙38.2%拔髓36.9%未知12.3%其他治疗9.0%牙体预备7.3%充填2.3%切割1.7%镇痛不全局部麻醉后即使嘴唇麻了，牙齿麻了，并不能代表镇痛不全！可能在切割牙釉质时候还可以进行，但是，进入到牙本质时仍旧会存在真正的疼痛。这也就是急救发生于拔髓时如此之多的原因。急救失败的原因1：没有识别：就是根本未能诊断出急病，或没有意识到，甚至昏迷或OVER时才发现2：没有治疗：面对紧急情况，没有采取有效的治疗，没有做或做了无效的治疗3：害怕：医生手足无措，过度恐惧而导致错误的决策风险评估：评估的方法1：病史询问：一般方法是患者以书面的形式完成问卷。重点询问哪几种疾病？2：体格检查：及时对系统性疾病进行最基本有效的生命体格检查。首诊时获得生命体征为基础的检查，依此评估患者可承受的口腔治疗能力！其次也可以在出现危机状况时候可做数据对比。生命体征包括了什么？重要的四项：血压心率心律呼吸频率选择性的：体温身高体重血糖？基础代谢率？血常规？口腔诊所能做什么？口腔诊所内可进行的心率与心律检查主要依靠脉诊，测量时间至少持续30秒，正常成人的心率为60-100次/每分。心律异常的应建议患者做心电图检查呼吸频率可以通过观察患者胸部的起伏次数来获得，观察时间至少持续30秒，正常成人的呼吸频率是12-20次/每分可以在椅旁使用的电子血压计评估标准主要依据美国麻醉师协会（ASA）1962年通过的ASA身体状况分级系统。该系统广泛应用于围术期的风险评估。大量的文献的研究结果表明评估系统有很好的实用性。ASA评估标准1：ASA1级正常的，健康的，没有系统性疾病的患者。2：ASA2级患有轻度的系统性疾病，无症状表现（功能代偿阶段）日常活动无显著影响的患者。3：ASA3级患有明显的系统性疾病，日常功能活动受限但无功能不全（早期失代偿阶段）的患者。4：ASA4级患有严重系统性疾病，行动受限（失代偿阶段），经常有生命危险的患者。5：ASA5级濒临死亡，无论手术与否都不能活过24小时的临终患者。患者健康程度与口腔治疗的风险1：ASA1级是口腔治疗的”绿灯“患者，可以进行常规的口腔治疗。2：ASA2级是口腔治疗的”黄灯”患者，治疗风险较小，可进行常规的口腔治疗，但需谨慎。最好在减压（语言安抚或镇静）和监护下进行治疗。此级患者无需请其他专业医师监护。3：ASA3级也是口腔治疗的“黄灯”患者，但口腔治疗的风险较大，治疗前最好经疾病相关专业医师会诊确定是否适宜进行口腔诊疗，治疗时应该准备好急救药物与器材，在减压与监护下进行。此级患者视情况可请疾病相关专业医师监护。4：ASA4级是口腔治疗的“红灯”患者，不能进行有创性的口腔治疗，急诊患者需要在相关专业医师的严格监护下或者在住院条件下进行无创或微创的治疗。常见系统性疾病的风险评估与防范（一）高血压（二）心脏病（三）糖尿病（四）妊娠期口腔门诊急救的基本预防措施应该根据口腔门诊医疗的性质和基本规律，建立一套行之有效的口腔门诊应急预防基本措施。基本预防措施1：风险评估2：医学咨询与转诊3：治疗前后测量患者最基本的生命体征4：使用药物安神镇静5：安排清晨就诊6：嘱咐患者就诊前适量进食7：尽可能减少患者的候诊时间8：掩饰规避操作使用尖锐的器械9：全程监护陪伴10：运用无痛注射技术11：治疗操作前确认无痛状态12：缩短单次的治疗时间13：实施治疗后的安抚与镇静细备勤防，险自远之！--华西毛渝教授这是对口腔诊所急救预防的要求与最佳的总结！口腔诊所门诊急救管理基本急救药物基本急救设备基本急救技术诊所急救团队急救援助急救药物（一）抢救药物1：盐酸肾上腺素（1mL:1mg）适应症：抗过敏，强心药，主要用于过敏性休克的抢救和各种原因导致的心搏骤停的复苏。用法与用量：皮下注射，一次0.25-1mg(1/4支-1支)。一次剂量不能超过1mg1支注意事项：患有高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病，糖尿病，甲亢，洋地黄中毒的患者慎用！抢救药物：2：盐酸苯海拉明注射液（1mL:20mg）适应证：抗过敏药物，主要用于急性过敏反应的抢救，也适用于不能口服药物的普通过敏反应患者用法与用量：深部肌肉注射，一次20mg。一日1-2次注意事项：重症肌无力，闭角型青光眼，前列腺肥大，对本药过敏的，新生儿，早产儿禁用二：急救药物1：地西泮注射液（2mL:10mg）适应证：镇静抗惊厥药物，主要用于癫痫持续状态的急救与镇静。用法用量：静脉输液或静脉注射。抗惊厥时成人最大累积剂量为30mg,每次用量为5-10mg，给药速度为5mg/min,每次用药的间隔时间为10-15分钟。5-12岁儿童最大累积剂量为10mg,每次0.2-0.5mg/kg，每次间隔15-30分钟12岁以上儿童与成人相同，但每次间隔时间延长至15-30分钟，老年人用药量减半。注意事项：1：静脉注射宜缓慢，以免引起呼吸抑制和低血压。2：青光眼，重症肌无力，孕妇与哺乳期禁用。2：硫酸沙丁胺醇气雾剂适应证：支气管扩张药物，主要用于缓解急性哮喘发作症状，也可以用于喘息型支气管炎，肺气肿的治疗。用法用量：成人每次0.1-0.2mg(即喷吸1-2次)，必要时每4小时重复一次，但是每24小时不能超过8次.儿童推荐的剂量为0.1mg(喷吸1次)，一日不超过4次沙丁胺醇的注意事项：1:久用容易出血耐药性，不仅疗效降低，而且会使病情加重。2:心功能不全，甲亢，低血钾，糖尿病和老年患者慎用。口服葡萄糖（每袋500克）适应证：抗低血糖药物，用于有意识的糖尿病患者出现低血糖反应时，或者非糖尿病患者出现低血糖反应。用法用量：取适量的粉（约15克）剂加入温水中泡开后口服。注意事项：变质受潮了不能用速效救心丸（每粒40毫克）（1）适应证：镇静止痛，改善心肌缺血药物，主要用于冠心病发作或有胸痛胸闷症状的冠心病疑似患者的救治。（1）适应证：镇静止痛，改善心肌缺血药物，主要用于冠心病发作或有胸痛胸闷症状的冠心病疑似患者的救治。速效救心丸（每粒40毫克）（2）用法用量：舌下含服，冠心病疑似患者或冠心病患者出现急性发作先兆症状时开始小剂量给药，一般一次4-6粒，10分钟后不缓解，可酌情再服用4-6粒。如果连用2-3次仍不能奏效，建议转综合性医院救治，冠心病急性发作时，一次10-15粒。注意事项：速效救心丸有一定的降压作用，低血压患者慎服。硝酸甘油片（每片0.5mg）适应证：扩张冠状动脉，快速降压药物，主要用于缓解心绞痛发作症状和高血压的临时降压。用法用量：舌下含服，1-3分钟起效，5分钟达到最大效应。成人一次用0.25-0.5mg（半片-1片），每5分钟重复一次，推荐使用患者自带的药物。注意事项：1:从最小剂量开始，依据效果逐渐加量，5-10分钟后可以重复用药，每天最多用三次。2：用药过场中严密监测血压，使血压平稳下降。阿司匹林(每片100毫克)适应证：抗血小板药物，主要用于心肌梗死疑似患者或不稳定性心绞痛患者用法用量：口服，建议从小剂量开始使用，标准剂量为160-324毫克，每24小时一次。注意事项：有出血倾向的患者禁用，使用过程中注意监测患者的出凝血时间云南白药的使用基本的急救设备基本的急救设备是指院内抢救必备的常规医疗设备。口腔诊所的基本急救设备应该包括氧气瓶，简易呼吸器，血压计，药物注射器，强力吸引器和除颤仪。基本的急救设备氧气瓶的使用（1）连接（2）调节氧流量（3）输氧（4）关闭压力输氧之操作氧气瓶的使用注意事项1：输氧过程中应保持患者呼吸道通畅，并保持吸氧管路通畅，无打折，扭曲，无分泌物堵塞2：面罩输氧时，应经常检查患者面部及耳廓皮肤的受压情况，防止鼻面部压迫性损伤。3：输氧时需先调节好氧流量再与患者连接，输氧过程中如需调节氧流量，需先取下鼻导管或面罩，停氧时需先取下鼻导管或面罩，再关掉氧流量表。4：使用过程中应注意防火，防油，防热，防震5：氧气瓶使用如果小于0.05MPa时，不得使用。简易呼吸器与使用简易呼吸器的组成：包括面罩，单向阀，氧气储气阀和氧气储气袋简易呼吸器的使用方法（1）医患准备：1：患者仰卧位，施救者位于患者头部的上方。2：将患者的头部偏向一侧，清除口腔内分泌物及义齿等可见异物，扶正头部，托起下颌使其头部向后仰（仰头抬颏法），保持气道通畅。简易呼吸器的使用步骤将面罩扣住患者的口鼻，并采用拇指与示指紧紧按住面罩，其他手指则紧按住下颌的骨性部分，形成EC手法固定面罩，另外一只手挤压球体，将气体送入患者的肺中，吸气与呼气的比为1:1简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用事项(1)有氧气源时，将氧气流量调至8-10L/min,挤压球体1/2，潮气量为6-8mL/Kg（2）无氧气源时，应去除氧气储气袋，挤压球体2/3，潮气量为10mL/Kg（3）接氧气时，注意检查氧气管是否紧实。（4）操作过程中单向阀门如受到呕吐物，血液等污染，应及时清洗。简易呼吸器的保养使用后应先将简易呼吸器各个配件拆开，储氧袋及