CRRT的质量如何控制

ICUCRRT的质量如何控制？提要什么是质量控制？123为什么要质量控制？4ICU，CRRT如何质量控制?结语质量《说文解字》，“质量”二字均为会意字。“质”从斤，会以财物相抵之意，即抵押，生动表现出古人日常物物交换的场景。由于相抵之物需要各取所需，品质与价值对等，所以进一步引申为物品的优劣、质量。“量”，其本意为量器，引申为对物体数量数目的衡量。“质”与“量”合在一起即为对物品品质的衡量之意。控制辞海①掌握住不使任意活动或越出范围。②使处于自己的占有、管理或影响之下。什么是质量控制？为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素，以达到质量要求。CRRT质量控制目的保证患者安全提要什么是质量控制？123为什么要质量控制？4ICU，CRRT如何质量控制?结语为什么要质量控制？以病人为中心,降低住院患者的各种风险,维护病人安全.及时,有效,高效的进行医疗护理操工作,持续有效提高医疗质量.1960，Scribner首次提出这个概念1977，KramerCAVH首先用于临床ICU1979，Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐渐取代CAVH1980，Paganini提出SCUF1987，Uldall提出CVVHD1992，HV-CVVH被提出21世纪，枸橼酸抗凝开始被广泛使用CRRT的发展史CRRT临床的关注•AKI患者•多脏器支持患者适应症•CVVH，HV-CVVH•CVVHDF•其他治疗模式•20~25ml/kg/hrCRRT剂量(流出液量)•全身抗凝—肝素，低分子肝素•局部抗凝—枸橼酸钠•无抗凝—生理盐水抗凝治疗CRRT现状调查常用抗凝剂肝素42.9%、枸橼酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常见并发症为低血压19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中应用低分子肝素者出血为11.4%医院死亡率为63.8%，存活者中有85.5%肾功能恢复生存率及生存质量与发达国家差距的原因？缺乏规范化管理及质量控制的标准、检查及监控措施在提高病人生存率,改善生活质量上缺乏以循证医学为基础的科学诊断治疗缺乏全方位管理及持续质量改进（ContinuousQualityImprovement,CQI)的意识因此必须尽早建立质量管理规范1982年美国批准了由AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation（AAMI）起草的关于血液透析的国家标准，内容涉及透析液（透析用水、浓缩液、透析液）、水处理设备、血液透析设备、透析器及其复用等一系列问题，之后不断更新、修改各国均建立了自己的标准2005年,卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》2007年11月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制管理规范（草案）》2009年,卫生部下发了《血液透析室建设与管理指南》征求意见稿2010年1月,中国医院协会血液净化中心管理分会于下发了《血液透析质量控制和管理指导原则》血液透析质量管理规范建立的历史2010年1月,卫生部医管司下发了《血液净化操作规程（2010版）》为建立科学的、切实可行的血液透析质量控制和考核奠定了基础CRRT?ICU中血液净化应用指南中华医学会重症医学分会2013年浙江省ICU质控中心质控检查重症医学科连续肾脏替代治疗技术（CRRT）安全质量管理专项检查建立CRRT质量管理规范提要什么是质量控制？123为什么要质量控制？4ICU，CRRT如何质量控制?结语建立规范诊疗流程严格遵守：诊疗技术规范操作规程诊疗指南规范流程严格掌握：适应证禁忌证加强对开展CRRT单位的质量控制狠抓三个环节置换液的质量病历档案的管理控制经血源等途径传染疾病置换液的质量这是我国开展CRRT单位管理中一个薄弱环节由于收费因素，相当数量的置换液自配，不能定期进行透析液的检测置换液配制不合格,导致病人各种并发症的发生,增加死亡率CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进治疗前评估患者选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的ICU医师决定。ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010版）《ICU中血液净化应用指南》推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]推荐意见9HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]创伤病人早期应用CVVH有临床意义心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定中毒无推荐意见《ICU中血液净化应用指南》何时开始CRRT？•目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。•Getting等报道：早期开始（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）IntensiveCareMed1999;25:805-813.应用CRRT模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CHFD适用于ARF伴高分解代谢者CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010版）还包括治疗剂量?30ml/kg?60ml/Kg?抗凝方法?无肝素?低分子?枸橼酸？等置换液配方?成品？碳酸氢盐？乳酸盐？电解质配比？葡萄糖？滤器选择?CRRT治疗剂量30CRRT治疗剂量的最佳实践范围31CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRT前规范告知制度可能并发症治疗目的预防措施方式选择风险CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进建立规范诊疗流程严格遵守：诊疗技术规范操作规程诊疗指南规范流程严格掌握：适应证禁忌证CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5CRBSI的预防CRBSI的预防导管感染的四个途径CRBSI的预防中心静脉导管置管经过培训的人员严格的手卫生,无菌操作最大范围的无菌单皮肤消毒新技术下操作(超声)CRBSI的预防置换液配置经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作使用成品液现配现用配置好的置换液的存放CRBSI的预防管路的安装与连接经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防CRRT过程的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作保证CRRT过程的管路做好导管穿刺部位护理定期感染知识进行培训CRBSI的预防CRRT治疗中的管理经过培训的人员进行严格的手卫生,无菌操作管路连接紧密与导管连接的紧密连接时的大无菌范围预冲管路的密闭严格的手卫生,无菌操作CRBSI的预防人手无密CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5出入量管理出入量管理知晓常规剂量评估出入量评估生命体征评估血流动力学重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过程中，平均动脉压(MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5凝血功能监测凝血功能监测选择何种抗凝上机前评估凝血功能定期监测凝血功能治疗中观察出血情况CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复《ICU中血液净化应用指南》对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。《血液净化操作规程（2010版）》1、肝素ACT；也可采用APTT。ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。2、低分子肝素采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。建议无出血倾向维持在500～1000U/L，伴有出血倾向维持在200～400U/L。3、枸橼酸钠监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，4、阿加曲班可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，。《血液净化操作规程（2010版）》CRRT规范化治疗CRBSI的预防1出入量管理2凝血功能监测3电解质酸碱平衡的监测4及时处理各种报警故障5电解质酸碱平衡的监测内环境的监测内环境目标上机前的检查定期监测内环境置换液配方更改CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。过程：纠正不过急定期监测，时间？目标：维持内环境稳态及时处理各种报警故障平衡报警汽泡报警及时解决报警避免进空气压力报警减少血泵停止时间固定管路漏血报警报警加强人员培训，定期进行CRRT操作培训。CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进CRRT中健全患者医疗记录CRRT医疗记录包括：首次CRRT使用记录CRRT记录病程记录体现各种监测记录用药记录评估：使用指征，禁忌症，治疗剂量，抗凝方式、通道等。穿刺记录。过程记录：各种指标变化，治疗方案的改变等。并发症相关记录及处理措施病程中治疗药物使用方法的改变等，CRRT处方治疗监测CRRT质量控制CRRT质量控制治疗前的评估治疗前的告知治疗中的规范化治疗后的记录及评估应急预案及持续质量改进火警停电停水管理脱离凝血CRRT机故障应急预案CRRT时建立应急预案透析器破膜感染暴发坚持持续性质量改进持续质量改进（Continuousqualityimprovement，CQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理方法上世纪80至90年代，CQI的实践几乎普及到西