雇主责任保险理赔实务

雇主责任保险理赔实务一、接受报案报案管理实行保险服务专线接受报案的集中管理方式，营业部、分公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过服务专线，由专线信息员进行接受报案的工作程序。（一）询问案情专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种及附加险、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况。（二）查询承保、理赔信息客户报案险种已进入核心业务处理系统的，专线信息员应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情况；客户报案险种未进入核心业务处理系统的，直接进行记录；客户报案险种已进入核心业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。查询内容：保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情况。（三）报案登记在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情况下，接受报案的专线信息员应及时按报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。报案险种未进入核心业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。（四）通知查勘定损1、对于待查勘定损地点在覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，需要赴现场查勘的，应迅速安排出险地公司查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时，对于一些特定/重大出险案件，立即通知上级公司参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在覆盖范围外的报案，依据出险报案信息，应迅速通知相关人员安排查勘定损，非正常上班时间通知值班查勘定损人员。（五）重大案件上报根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。二、查勘定损（一）查勘定损工作程序1、查勘定损人员接到专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，雇员伤亡是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。对于明显不属于保险责任的情况，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。同时通知专线信息员在报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理。2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，根据情况决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。需勘查事故现场的由两人完成。对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。3、对附加险受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已委托律师介入司法程序，并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。4、在规定的时间内向专线信息员反馈案件定损情况。5、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。（二）现场查勘对于需要现场查勘的，查勘定损人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以掌握第一手资料，确保理赔工作的准确无误。现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。鉴于雇主责任险业务的特殊性，涉及人身伤亡的情况，很难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，马上到第二现场（如医院等地）查勘。查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。现场查勘内容：1、调查出险时间、地点、原因调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。调查出险地点：对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。对于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。调查出险原因：要深入调查，收集证据，索取证明，详细调查事故发生的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。2、现场拍照现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况等。必要时应拍摄特写镜头3、估计损失情况详细了解人员伤亡情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。（三）查勘定损注意事项1、要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险人雇员。2、对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应及时与当地公司联系委托查勘事项。如是境外出险，境外有公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。境外出险案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。3、一般情况下，查勘定损人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。4、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，并按理赔权限报上级批准，共同聘请专业人员、机构进行审核。5、要注意搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据等证明材料。6、缮制现场查勘记录。现场查勘记录是判定赔偿责任和计算赔款的依据。查勘人员查勘完现场后，应及时出具现场查勘记录，并初步确定是否属保险责任以及估损金额。对于不负赔偿责任的也要出具现场查勘记录。查勘人员要在现场查勘记录上签字，并及时录入核心业务处理系统。7、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘记录交同级分管再保的部门。8、确定保险责任后，应向被保险人明确：必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行赔付，被保险人在未征得保险人同意之前，不得对索赔做出任何拒绝、承诺、提议或赔付。如被保险人擅自处理，保险人可以拒赔。必要时保险人可以以被保险人的身份向第三者进行诉讼。由保险人自行处理的案件，费用由保险人自行承担。三、立案（一）对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后24小时内，查勘定损人员必须将现场查勘记录和相关资料交于综合岗人员，由综合岗人员进行立案处理。（二）对于确定立案的案件，综合岗人员要在核心业务处理系统中进行立案登记。立案登记项目依据报案登记和现场查勘记录中的有关内容认真、准确、详实地录入。对未进入核心业务处理系统的险种要在《出险报案登记表》上注明。四、责任分析与确定理赔人员应根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险事故。对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，通知被保险人。责任分析与确定时应注意的几个问题：1、出险时保险合同是否有效。2、伤亡人员是否在保险范围内。3、被保险人行业性质或职业是否已发生变化。被保险人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先未向保险人做变更通知的，保险人不承担保险责任。4、地点是否发生在条款或保险单约定的范围内。5、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围。6、索赔时效问题。被保险人请求索赔的时效期为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故立即通知保险人的义务不能因此免除，仍应按保险合同的规定履行。被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具索赔通知书，才能视为有效索赔，提供全套索赔单证后，方可赔付。对于诉诸法律的索赔，只要初次诉诸法律行为发生在规定的两年期间内，对以后（超过两年）法院的判决，保险人仍予负责。7、被保险人应提供全套索赔单证，包括出险证明、事故报告、人员伤亡清单等与案件有关的有效证明和单据。证明单据必须由社会职能部门出具，必须真实、规范，并加盖公章。对于缺少必要单证的案件，应通知被保险人限期提供，待单证齐全后，再依程序进行案件处理。审阅证明和单证时应注意的问题：（1）联合事故调查报告。与政府负责处理事故的部门共同出具。（2）死亡证明。在医院死亡的，由救治医院出具，否则，由公安部门出具。（3）尸体检验报告。不在医院死亡的，由公安部门派法医验尸并出具尸检报告。（4）永久性残疾证明。由救治医院按有关规定检验后出具。对于身体内部的残疾，或有疑点的，应请专业鉴定部门复检。（5）身份证复印件。要求清晰。（6）诊断证明书、病历、医疗费用单据及明细。由救治医院出具。（7）职业病及程度证明。由市地及市地以上职业病医疗机构出具。（8）户口注销证明。由死者长住户口所在地派出所出具，有条件的应复印户口登记簿。（11）裁决书、调解书或判决书。裁决书由仲裁委员会做出，调解书或判决书由人民法院做出。（12）仲裁或诉讼费用单据。由仲裁委员会或人民法院出具。（13）其它单证。根据案件需要确定。13、在处理重大、疑难、超权限、诉讼等赔案时，必须进行会审，会审应由分管副经理主持，有关部门和人员参加，必须保证会审人员不得少于5人。会审结束后，要认真填写会审表，其中会审意见应明确是否属于保险责任及赔款金额数额。参加人员都应在会审表上签字。会审表必须加盖公司公章，并报上级公司备案。五、损失确定（一）熟悉法律法规根据《保险法》规定“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”依法应承担的民事赔偿责任，是责任保险存在的基础。因此，要求责任险理赔人员在处理责任险赔案时，要熟悉相关法律法规条文中有关赔偿的规定。注意问题：责任保险的责任范围不能完全包括被保险人的法定赔偿责任，保险赔偿限额可能低于被保险人实际应该承担的赔偿责任。（二）损失确定范围和标准应根据条款所列保险责任，以法院或政府有关部门的裁决或国家有关法律法规逐项核定赔偿责任和赔偿金额。1、死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。2、暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按(一)款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。3、医疗费用：本公司赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。本公司对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。在本保险期限内，本公司对本保险单项下的各项赔偿的赔偿责任之和不得超过本保险单中列明的累计赔偿限额。法律费用：事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费用及律师费用。该项费用应在被保险人与索赔方为确定赔偿责任提起诉讼或进行仲裁的情况下发生的。保险人对此费用的赔偿应符合以下条件：a、律师费用的赔偿必须事先经保险人书面同意，以保险人出具的同意书为凭。b、赔偿金额以实际发生数额为准，但不得超过约定赔偿限额。六、赔款理算在损失确定的基础上，理赔人员应对具体的赔款金额进行理算，并缮制赔款计算书。（一）理算依据1、相关雇主责任保险条款的规定。2、保险单约定的各种限额、免赔额及其它条件。3、有关证明及费用清单。（二）理算项目1、医药费2、工伤津贴3、伤残赔偿金4、死亡赔偿金5、诉讼费用及事先经保险人书面同意的其他费用。（三）理算中注意的问题1、重复保险如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同责任保险，或其它性质相同的人身保险，在发生保险事故时，保险人应