2、崔富强-全球乙型病毒性肝炎流行及防控策略

全球乙型病毒性肝炎流行及防控策略北京大学崔富强研究员博导2018年4月27日成都1主要内容乙型肝炎仍是造成危害健康的重大传染病控制乙型肝炎成就显著挑战不少控制乙型肝炎策略需要加强2全球病毒性的流行及疾病负担？341990-2013主要引起死亡的病因及趋势*Source:GBD2013MortalityandCausesofDeathCollaborators.Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.Lancet.2015Jan10;385(9963):117-71.0300,000600,000900,0001,200,0001,500,000GlobalWesternPacificTuberculosisMalariaHIV/AIDSHepatitisrelated*Source:GBD2013MortalityandCausesofDeathCollaborators.Global,regional,andnationalage-sexspecificall-causeandcause-specificmortalityfor240causesofdeath,1990-2013:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2013.Lancet.2015Jan10;385(9963):117-71.全球和西太区主要传染病导致的死亡病例比较,201356://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30056-62016年全球分地区控制乙肝现状PublishedonlineMarch26,2018(18)30056-62016年占HBsAg阳性数80%以上的国家PublishedonlineMarch26,2018(18)30056-6中国原发性肝癌病例占全球的55%•估计男性肝癌发病率33.7/10万，女性10/10万•据估计，5年HCC患病人数男性为220万，女性为70万。•男性癌症相关死亡的第二大原因，女性癌症死亡的第三大原因，总死亡率为23.76/10万•在中国，大约85%的HCC病例是hbv相关的，10%的病例是hcv相关的。Source:ShinHRetal.Preventionofinfection-relatedcancersintheWHOWesternPacificRegion.JpnJClinOncol.2016;46:13-22.全球防控乙型肝炎进展1112WHO西太区实施以预防接种为主的控制策略2003201520132005WPR/RC54.R3:HepatitisBsetasanEPIpillarWPR/RC56.R8:ReduceHBsAgprevalenceto2%by20122012WPR/RC64.R5:ReduceHBsAgprevalenceto1%by201730outof36countriesreach2%goal2016WPR/RC66.R1:EndorseRegionalActionPlanforViralHepatitis2016-2020Vaccinepublicationshowing20171%RegionalgoalestablishedbyWPR/RC64.R5wasmet0113481114151619293238444854586469747475808082840102030405060708090100%coverageGlobalAfricanAmericanEasternMediterraneanEuropeanSouthEastAsianWesternPacific全球儿童实现HepB3疫苗接种率分地区情况统计1989-2015Source:WHO/UNICEFcoverageestimates2015revision.July2016ImmunizationVaccinesandBiologicals,(IVB),WorldHealthOrganization.194WHOMemberStates.Dateofslide:20July2016.14•2016年，186个国家将乙肝疫苗纳入免疫规划101个国家实施新生儿乙肝疫苗首针及时接种全球HepB3达到84%。西太平洋区已达92%全球首针及时接种率为39%全球控制病毒性肝炎的目标-部分目标基线20202030发病率600-1000万新感染减少30%，HBsAg1%减少90%，HBsAg0.1%死亡率140万减少10%减少65%3剂次接种率82%90%90%首针及时接种率38%50%90%安全接种5%50%90%乙型病毒性肝炎诊断9%30%90%乙型病毒性肝炎的治疗8%接受治疗-80%接受治疗Availableat:乙肝疫苗立场文件（2017年4月更新）推荐全球所有儿童接种HepB所有免疫规划儿童接种3针HepB婴儿出生后及时接种（出生后24h内）首针HepB（单价）确保较高的首针及时接种率以阻断母婴传播HBIG与HepB联合接种，对HBsAg和HBeAg同时阳性母亲所生婴儿可取得更好效果对于常规免疫完成HepB全程免疫者，没有证据支持加强免疫对于某些特殊人群需要开展疫苗长期保护效果及加强免疫必要性的研究低体重儿（2000g）和早产儿可接种HepB对酵母过敏者被认为是重组酵母HepB的禁忌来源：WHO.HepatitisBvaccines:WHOpositionpaper–July2017.Weeklyepidemiologicalrecord,2017,27(92):369–392.中国实施乙肝疫苗预防接种30年成效4Plasma-derivedHepBLicensedHepBinvolvedinEPImanagementRecombinantHepBLicensedHepBavailableasType2vaccinesHepBincludedasEPIvaccineHepBadministrationfeewaivedHBsAgscreeningforpregnantwomenfreelyandHBIGwasfreeforiPMTCTPlasma-derivedHepBstoppedCuiF,ShenL,Lil,etal.PreventionofchronichepatitisBinChina-impactof3decadesofescalatingvaccinationpolicy.EmergingInfectiousDiseases,2017,23(5):765-772.17PublishedonlineMarch26,2018(18)30056-6美国新的或更新的建议-2018为婴儿出生24小时，体重稳定≥2000克普种乙肝疫苗检测乙肝病毒阳性孕妇的HBVDNA母亲的HBsAg状态仍然未知时，婴儿接种后需进行血清学检测(当有合法监护权的父母或人在婴儿出生后短期秘密监护）对最初全程免疫后没有反应的婴儿再接种单剂量疫苗为患有慢性肝病的人接种疫苗(包括，但不限于HCV感染，肝硬化，脂肪肝，酒精性肝病，自身免疫性肝炎，ALT水平大于正常的上限的两倍出院前减少负面言论推迟首针接种，直到出院。19MMWR,RecommendationsandReports/Vol.67/No.1.January12,2018控制乙型肝炎策略预防接种筛查和诊断治疗（一般患者/孕妇）健康教育20消除艾滋病、梅毒和乙肝三病母婴传播：西太区区域框架5HepB-2一系列额外的干预措施，根据本国国情-包括母亲:分类MTCT风险(HBeAg；HBVDNA)，评估肝病状况/肝功能；对高HBV病毒载量孕妇考虑使用抗病毒药物；向配偶提供检测(和/或家人)，与肝炎服务和随访相关联婴儿:出生接种HBIg，接种最后一剂次后1-2个月检测PVST；必要时再接种检测:艾滋病、梅毒和HBsAg如阴性8+产前保健HepB-124小时内48小时1-2周第6周PNC-1PNC-2PNC-3EPI免疫程序HepB-3与上一剂次间隔4周以上如HBsAg+妇幼、新生儿和儿童(MNCH)保健平台连接至:感染母婴的临床服务路径如HIV和/或梅毒+:治疗功效和安全性结构：婴儿22ITT,intenttotreat;MTCT,mothertoinfanttransmission;PP,perprotocolPan,NEJM,2016;374:2324-34MTCT率是指血清HBVDNA20IU/mL或28周时HBsAg+的婴儿的比例(量化下限:20IU/mL)各组安全性相似生缺陷率无差异–TDF治疗2.11%(n=2)；无治疗1.14%(n=1),P=1.0006.8205101520TDF无治疗MTCT率,%产后28周MTCT率(PP)6/880/92P=0.0135.1618.005101520TDF无治疗MTCT率,%产后28周MTCT率(ITT)P=0.007*1位产妇产前撤回了同意；1位产妇产前失去了胎儿；2位产妇LTFU；1个新生儿死于创伤替诺福韦与安慰剂预防围产期乙型肝炎的传播NEnglJMed2018;378:911-23.DOI:10.1056/NEJMoa1708131在母婴HBV传播率较低的地方，对HBeAg阳性母亲出生的婴儿接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种，给孕妇服用TDF并不会带来额外的效果。全球乙肝疫苗接种情况24法国（高福利国家）乙肝疫苗接种情况(offset)/3台湾地区乙肝疫苗纳入免疫规划前后儿童中原发性肝癌的发病率比较(1/100000)ChangeMH,etal.NEnglJMed1997;336:1855-9.26乙肝防控-台湾经验全球第一个（1984年）推行新生儿全部接种乙肝疫苗的地区，因乙肝防控的卓越成就登上美国世界一流顶尖学术期刊《Science》的封面！27台湾乙肝疫苗免疫程序新生儿接种剂量：20mcg/1.0ml(即20μg/1.0ml)28乙肝防控典范-台湾NiYHetal.TwoDecadesofUniversalHepatitisBVaccinationinTaiwan:ImpactandImplicationforFutureStrategies.Gastroenterology2007;132:1287-93.历史上抵制疫苗接种的惨痛教训1974:瑞典医学领袖质疑DTP接种的必要性导致儿科医生对疫苗丧失信心，DPT接种率从1974年的90%下降到1979年的12%1979年改变了国家策略，放弃百日咳疫苗接种。接下来的几年，每年超过1万例的百日咳病例流行，并发生了很多悲剧性死亡。这种事件显示出公共意见领袖对免疫规划策略的影响，以及消除公众疑虑的重要性。