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原发性支气管肺癌中国石油中心医院呼吸内科李银鹏主要内容•肺癌的分类•肺癌的临床症状•肺癌的TNM分期•肺癌的诊断的辅助检查有哪些•肺癌的治疗原则概述•原发性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）简称为肺癌（lungcancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。•近50年来发病率明显增高•大多数为男性,男：女2.3：1•年龄大多数在40岁以上•60—79岁最多见•种族、家族史和吸烟对肺癌的发病均有影响。•在我国肺癌在男性常见恶性肿瘤的第四位，女性占第五位，死亡率为恶性肿瘤的首位肺癌的病因一、吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺癌鳞、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍。国内外的调查均证明80%-90%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年龄越早、肺癌病死率越高。经病理学证实，吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变密切相关。英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年中国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的病因之一，丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后2—15年期间肺癌的危险性进行性减少，伺候的发病率相当于终生不吸烟者。二、职业致癌因子已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热产物等。约15％的美国男性肺癌和5％女性肺癌与职业因素有关；在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。三、空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中，居民每日吸入的空气重PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量。四、电离辐射五、饮食与营养：β-胡萝卜素六、其他诱发因素：结核、真菌、病毒感染七、遗传和基因改变：相关基因有ras和myc基因家族，抑癌基因P53、Rb、FHIT、hPMS1病理和分类按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌中央型肺癌：生长在段以上的较大支气管，靠近肺门约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。周围型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。按组织病理学分类•非小细胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。⑵腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型。⑶大细胞癌⑷其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）•小细胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型肺癌各型的发病率50252050204060鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌发病率%鳞癌腺癌小细胞肺癌大细胞癌病理类型14鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•最多见，约50%+。•多见于老年人（50±）。•男性居大多数,与吸烟有关系密切。•常见于中央型。•生长速度较缓慢，病程较长。•对放疗化疗较敏感。•手术切除率高。•一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。15鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•这是一个发生于肺中央（与绝大多数鳞状细胞癌一样）的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。16鳞状细胞癌Squamouscarcinoma•这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现中央腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。17小细胞癌Smallcellcarcinoma•发病率仅次于鳞癌。•年龄较轻，40左右。•男性多，与吸烟有关。•大多为中央型。•恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。•对放疗、化疗较敏感。•但预后最差。18小细胞癌Smallcellcarcinoma•小细胞(燕麦细胞)退变癌出现在此处肺的中心部位，并向周围广泛地传播。这个肿瘤切面质地软,分为小裂片，颜色为白色到黑色的外观。这里看到的肿瘤引起了左肺主支气管阻塞，因此远端的肺组织塌陷。燕麦细胞癌具有很强的浸润性，经常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。19小细胞癌Smallcellcarcinoma20腺癌Adenocarcinoma•发病率居第三位。•年龄较小，女性多见。•多为周边型。•早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。•生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。•对放疗、化疗敏感性低21腺癌Adenocarcinoma22肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma•是腺癌的一种类型。•肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。•常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。•但可直接播散。•分型：结节型：呈单个或多个结节灶•弥漫型：形态类似支气管肺炎23细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影24肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma•细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这里是肺实变多病灶变异的粗略外观大多数右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观。25大细胞型Largecellcarcinoma•甚少见•半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，异型性明显分化程度低。可见瘤巨细胞。•预后很差。•常发生脑转移后才被发现。2610100d25～30187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别20～2533d30～35100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌27鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感28转移(METASTASIS)•直接扩散•淋巴转移:(是常见的扩散途径）•血行转移29直接扩散Directspread•癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。•癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。•癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。•癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。30淋巴转移Lymphaticmetastasis•小细胞癌---早期即可淋巴转移。•癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。•淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）•癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结31血行转移Hematogenousmetastasis•是肺癌的晚期表现，病人预后差。•腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。•癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。临床表现•原发肿瘤引起的症状1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。2.痰血或咯血：癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血。大量咳血很少见。3.气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。4.发热：癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。5.体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。•肺外胸内扩展引起的症状和体征：1.胸痛：肿瘤侵犯或阻塞性肺炎—胸膜或胸壁—模糊或难以描述的胸痛或钝痛。2.声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左侧）—声带麻痹—声音嘶哑3.吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。4.胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流—胸水。5.上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉—面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿—上肢静脉压升高。6.Horner综合征：肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—honer’ssyndromeb:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。•胸外转移引起的症状和体征（小细胞肺癌居多）1.转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功能障碍，定向力和言语障碍等。2.转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。3.转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部位，可毫无症状。坚硬固定，逐渐增大、增多，可融合，无痛感。•胸外表现：指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症1.杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现。2.异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表现男性乳房发育和增生性骨关节病。3.分泌促肾上腺皮质激素样物：引发库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起厌食、恶心、呕吐等症状，尤其是低钠血症。5.神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。6.高钙血症:7.类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。诊断肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作：①普及肺癌防治知识。②做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。③发展新的早期诊断方法。38主要的诊断方法METHOD1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.痰细胞学检查3.支气管镜检查4.CT、MRI（核磁共振）5.纵隔镜检查或胸腔镜检查6.放射性核素肺扫描检查7.经胸壁穿刺活组织检查8.转移病灶活检9.胸水检查10.开胸探查39X线检查（中心型肺癌）•肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）40X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）中心型肺癌42周围型肺癌•肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛刺影。•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。43周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状周围型肺癌：周围型肺癌•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。4546其他X线表现•肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。•压迫膈神经：患膈抬高，反常运动。•侵蚀腰椎肋骨：腰椎、肋骨破坏。48CT（电子计算机体层扫描）1).可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。2).对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。3).肿块的实性、囊性可明确诊断。•左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不张及胸腔积液左上叶肺癌并左上叶不张51红箭头所指为分叶征红色箭头毛刺征蓝色箭头空泡征黑色箭头胸膜纠集征黄色箭头血管穿行征细支气管肺泡癌有结节型与弥漫型两种。结节型与周围型肺癌不好区别。弥漫型表现为双肺大小不等的结节影随着病情发展可融合成片。•磨玻璃结节影•早期肺泡癌55磁共振显示周围型肺癌磁共振显像（MRI）了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好正电子发射计算机体层显像PET—CTPET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、