阵发性室上性心动过速

1阵发性室上性心动过速阜外心血管病医院心律失常诊治中心2一、射频消融术总论3心内电生理检查的基本知识传统的记录方式：整体心房和心室的电活动4心内电生理检查：针对传导系统的电活动5射频消融术的原理射频消融术的原理：经消融电极导管500kHz电流作用于局部心肌，消融电极－心肌组织界面的阻抗高电阻热。6射频消融术的原理组织温度≥50度，局部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力。心动过速病灶被永久性损毁。损伤灶范围（mm)：L4～12，W4～8，D4～6。边缘清楚，坏死呈均匀一致性。损伤灶7射频消融术的过程穿刺血管和放置电极导管，电生理检查诊断和鉴别诊断，标测消融靶点（心动过速的病灶），放电消融，电生理检查证实是否成功。8射频消融术的过程放置电极导管：高位右心房，希氏束，冠状静脉窦，右心室心尖。ICS5CS4CS3CS2CS1RVHBEHRAV1aVFHRAHBERVCS9射频消融术的并发症并发症（术者经验、设备、患者情况）：与消融损伤有关完全性房室阻滞，与导管操作有关心包填塞、瓣膜损伤，与血管穿刺有关局部血肿，动静脉瘘，其他血栓栓塞，迷走反射。10二、AVNRT11房室交界内的折返冲动曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离的传导途径折返为根本机制的室上性心动过速（一）AVNRT概念12逆行P’波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’时间70msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V1导联出现假r波（二）AVNRT心电图特点13（三）AVNRT解剖基础窦性冲动经快、慢径路前传房早引起快径路前传阻滞室早引起慢径路逆传阻滞解剖基础：心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。诱发因素：心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞。14（三）AVNRT解剖基础FPHis15常见型（慢快型）：（约占90%）–快径路(FP)传导速度快，不应期长–慢径路(SP)传导速度慢，不应期短–慢径前传，快径逆传少见型：（约占10%）–快慢型AVNRT：快径前传，慢径逆传–慢慢型AVNRT：慢径前传，慢径逆传（四）AVNRT分类16递减传导–心室刺激时VA间期逐渐延长快慢径不应期不同–心房刺激时出现跳跃现象–A1A2间期缩短10ms，A2H2延长≥50ms心房和心室都不是折返的必需成分，单纯刺激心房或心室都不能影响心动过速的持续，故又称小折返（五）AVNRT电生理特点17AVNRT递减传导300250S1S1S2VAVAS1S1S2HRACS5CS4CS3CS2CS1RV18AVNRT跳跃现象S1S1S2130S1S1S2230HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV19（六）AVNRT传导曲线A1A2(ms)A2H2(ms)100200300100300A2H2(ms)100200300100300A1A2(ms)递减性传导正常人AVN传导曲线AVN双径路传导曲线a.不连续传导（跳跃传导）b.慢径路递减传导不明显20上位法：消融FP，由于靠近HIS，容易出现Ⅲ度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能导致Ⅰ度AVB，即长PR综合征，影响左室充盈，目前已不用。中位法：消融SP，成功率如下：–上：20%；中：60%–下/后：10%；CS窦口：10%线性消融：中位法；每次放电后横向移动（七）AVNRT射频消融21三、AVRT22心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）（一）AVRT概念23（二）AVRT旁路旁路的模式图旁路所处的区域：二尖瓣环与三尖瓣环上24（三）AVRT机制根本机制：折返25传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁不应期较AVN长（多300ms）全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导（四）AVRT旁路电生理特点26（四）AVRT旁路电生理特点VAVA心室程序期前刺激：室房逆传无递减提示旁路27PR间期缩短（0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（Δ波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（五）预激综合征心电图28是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波（五）预激综合征心电图29完全显性预激：QRS0.16-0.20S不完全显性预激：QRS0.12-0.16S间歇性预激：间歇出现，提示AP不应期长隐匿性预激：AP只有逆传功能，ECG表现正常（六）预激综合征分类30顺向型AVRT（O-AVRT）–最为常见，占AVRT的95%–AVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）–较为少见，占AVRT的5%–AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）（七）AVRT分类31窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）P’常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中R-P’P’-R（R-P’/R-R0.5）R-P’70ms（七）AVRT心电图（O-AVRT）32完全预激性QRS波后逆P性心动过速心动过速频率较O-AVRT为快P’常淹没于宽大畸形的QRS与继发的ST-T改变中需要与其他类型的宽QRS心动过速相鉴别（七）AVRT心电图（A-AVRT）33（八）AVRT旁路定位房室环的钟面分区标准：以LAO45度的X线影像为基准，作钟面分区：34（八）AVRT旁路定位前提：–预激要充分：至少有2个以上的相邻导联QRS间期0.12S，起始部有明显顿锉（Δ波）–患者有且仅有1条旁路35（八）AVRT旁路定位原理1：旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生Δ波的向量应从该点指向与其相对应的部位。36（八）AVRT旁路定位原理2：对单极记录电极而言：对向探测电极的向量，在电极上记录到的是向上（正向）的波形；背离探测电极的向量，在电极上记录到的是向下（负向）的波形。37（八）AVRT旁路定位原理3：当由2个探测电极共同组成一个导联时，导联本身也具有方向，即由负极指向正极。此时，与导联方向相同的向量，记录到的是向上的波形；与导联方向相反的向量，记录到的是向下的波形。38（八）AVRT旁路定位判断依据：–理论上应以Δ波（QRS起始前40ms）的方向为标准。但实际上，如果预激不充分，则Δ波并不明显，方向也就无从判断；而如果预激充分，则Δ波的方向就与同导联的QRS主波方向相同。因而，典型预激，只要预激充分，只要以QRS主波方向作为判断的依据即可。少数条件下，还要结合看Δ波的方向。39（八）旁路定位规律一V1分左右–如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；–如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路–但后间隔旁路有时难分左右40（八）旁路定位规律二II、III、avF导联（下壁导联）分前后–如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；–如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后。–因为对于房室环来说，前就是上，后就是下。41（八）旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联–如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部–如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部42（八）旁路定位隐匿性旁路旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。原理仍以向量的方向来解释——在解剖上，右房在右前，左房在左后也可以根据心动过速时V1和V6导联的R-P’距离判断，左侧旁路R-P’V1V6，右侧相反43（八）旁路定位典型示例右后间隔旁路（TV6点）44（八）旁路定位典型示例左侧游离壁旁路（MV9点）45靶点定位：–瓣环上的心室最早激动点（EVA）–记录到AP电位–心室起搏或心动过速时VA融合点–试放电5s内有效（九）AVRT射频消融46四、PSVT的鉴别47AVNRTAVRT自律性AT产生机制折返激动折返激动自律性增高基本类型慢快/快慢/慢慢顺向型/逆向型自律/房内折返/触发活动心室频率(bpm)150-210150-250100-160P’形状常融于QRS波内假Q/S/R波可见，倒置可见，多直立R-P’/R-R1/21/21/2R-P’时距70ms70ms较长电生理特性跳跃、递减、外加刺激可以诱发或终止无递减、外加刺激可以诱发或终止温醒现象可有超速抑制刺激不能诱发或终止48五、阶段小结&问题讨论心内电生理检查基本概念和心内电图AVNRTAVRTPSTV的鉴别49