儿童肺炎

儿童肺炎肺炎定义：不同病原体或其他因素(如吸人羊水、油类或过敏反应)所引起的肺部炎症发病率：儿科常见疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4，中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因诊断一治疗二注意事项三护理和健康教育四1.肺炎的诊断主要症状：发热、咳嗽、气促体征：肺部啰音肺部X线表现：肺炎主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。体征①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征，轻症病儿呼吸増快可不明显。②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症可无发绀。③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。④肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征(语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管性呼吸音)。肺部X线表现早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成大片状阴影。伴发肺气肿、肺不张、脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。2.重症肺炎的诊断呼吸衰竭心力衰竭中毒性脑病中毒性肠麻痹微循环障碍电解质紊乱DIC呼吸衰竭①轻症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显；呼吸加快、偶有呼吸节律改变；口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡。②中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，偶有呼吸暂停；口唇发绀明显，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。③重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显；呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，呼吸音降低，常出现下颌呼吸和呼吸暂停；口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉；昏睡或昏迷，甚至惊厥。有条件可根据血气分析。心力衰竭中毒性脑病①烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视②球结膜水肿、前囟隆起③昏睡、昏迷，反复惊厥（除外低钙及高热惊厥）④瞳孔改变、对光反射迟钝或消失⑤中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停⑥脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常如有1～2项出现提示脑水肿，伴其他1项以上可确诊中毒性肠麻痹肺炎基础上出现：腹胀、肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡色样物，考虑中毒性肠麻痹。微循环障碍肺炎基础上出现：精神萎靡或烦躁不安，口唇苍白，四肢发凉，皮肤花纹，尿少或无尿，毛细血管再充盈时间延长及眼底动脉痉挛，考虑微循环障碍电解质紊乱肺炎并发抗利尿激素异常分泌综合征、稀释性低钠血症，以及呼吸衰竭时酸碱平衡紊乱均可导致电解质紊乱，血生化检查有助诊断。DIC肺炎基础上出现：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血，考虑DIC。3.并发症诊断脓胸脓气胸肺大泡脓胸常由金葡菌引起，G-次之。临表：高热不退；呼吸困难；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，有时闻及管性呼吸音。积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。X线(立位)示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸穿可抽出脓汁。脓气胸肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸表现为突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，可危及生命，必须积极抢救。立位X线检查可见液气面。肺大泡由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂而形成肺大泡，可一个亦可多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。4.并存症的诊断注意有无佝偻病、贫血、营养不良等基础疾病。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病和环境因素等。5.病原学特点细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体衣原体呼吸道合胞病毒肺炎最常见病毒性肺炎。婴幼儿多见，尤为1岁以内；轻症为发热、呼吸困难等症状；中重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征；肺部听诊多有中、细湿啰音。X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。腺病毒肺炎多见于6个月～2岁小儿，冬春季节多发。症状：①起病急骤；②高热，持续2～3周；③中毒症状重；④频咳，阵发性喘憋，呼吸困难和发绀；⑤可有消化系统症状。体检：①肺部啰音出现较迟，可出现实变体征；②肝脾增大；③麻疹样皮疹；④心肌炎表现；可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征。X线特点：①肺部X线改变较肺部啰音出现早；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；③病灶吸收较慢，需数周或数月。金黄色葡萄球菌肺炎新生儿、婴幼儿发病率高。临床特点：①起病急、重、进展快。②全身中毒症状明显。③肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿啰音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。④可有各种类型皮疹。⑤X线检查：可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。⑥外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。革兰阴性杆菌肺炎病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多。多先有呼吸道症状，病情呈亚急性，全身中毒症状明显。肺部听诊可听到湿啰音，病变融合有实变体征。肺部X线改变多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液。肺炎支原体肺炎学龄儿童多见，婴幼儿亦不少见；起病缓慢，可有全身症状。咳嗽为本病突出的症状。肺部体征多不明显，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一；肺外表现：溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎…….肺部X线改变多样，可呈支气管肺炎、间质性肺炎的改变，可有弥漫性网状结节样阴影、大叶性肺炎、肺门阴影增浓和胸腔积液，甚至游走性浸润。衣原体肺炎①沙眼衣原体：主要见于1～3月婴儿；起病缓慢，一般状态良好，多不发热或仅有低热，1/2伴有结膜炎。②肺炎衣原体：多见于学龄儿童；大部分为轻症；无特异性临床表现；呼吸系统最多见的症状是咳嗽；肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音；X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶。诊断诊断步骤：确定是否肺炎；有无并发症、合并症；是否符合重症肺炎；分析肺炎病原；并存症的诊断治疗方案诊断一治疗二注意事项三护理和健康教育四病原体原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症，常采用综合治疗。1.抗感染治疗明确为细菌或病毒感染使用抗生素。抗生素治疗原则为：①使用前查病原；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。⑥合理选择给药途径，重者患儿宜静脉联合用药。抗菌药物治疗抗病毒治疗①利巴韦林：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/(kg·d)。②α-干扰素：5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。2.呼吸道管理体位多采取侧卧位，有利于排痰；气喘儿可半卧位。经常翻身、拍背，以利分泌物排出。化痰保证液体量；口服止咳化痰药物；雾化吸入。畅通气道解除支气管痉挛和水肿；雾化后翻身拍背吸痰。氧疗可选择鼻导管、面罩、头罩等方法。多用鼻前庭导管给氧，氧流量0.5～1L/min，氧浓度≤40％。面罩给氧流量2～4L/min，氧浓度50％～60％。3.合并症的治疗呼吸衰竭主要为保持呼吸道通畅，保证氧供。如普通给氧缺氧症状不改善，可予呼吸机辅助通气。纠正酸中毒治疗适用于呼吸衰竭合并混合性酸中毒，但及时改善通气功能比纠正酸中毒更为重要，除非有证据表明代谢性酸中毒存在，PH低于7.25，否则，不可盲目应用碳酸氢钠。中毒性脑病主要为保持呼吸道通畅、改善通气、供氧、止痉、减轻脑水肿、降低颅内压。中毒性肠麻痹暂禁食；胃肠减压；肛管排气；呕吐咖啡色样物时可予甲氰咪胍10-20mg/(kg·次)或凝血酶胃内保留；还可用去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠溶液100ml不断口服、或凝血酶2000u加入0.9%氯化钠溶液20ml不断口服；10%甘露醇口服，每次10～20ml，每日3～4次，可减轻肠壁水肿，增加肠道蠕动；酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg静注或新斯的明每次0.2～0.5mg皮下注射，2～3小时可重复应用。微循环障碍山莨菪碱每次0.5～1.0mg/kg，每10～15分钟1次；或东莨菪碱每次0.01～0.03mg/kg静注；或酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg静注。至面色红润、肢端转暖、尿量增加、呼吸改善、心跳有力后逐渐停药。一般维持24小时左右。电解质紊乱根据血生化检查补充。明显低钠血症，血钠＜120mmol/L时，可按3%氯化钠12ml/kg可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2，于2～4小时内静脉滴注，必要时4小时可重复1次。可按公式计算：需补充mmol数=（130-实际测定钠mmol数）×0.6×体重（kg），先给予1/2，余量酌情应用。DIC补充血容量、改善微循环、纠正低血压。根据DIC不同阶段采用抗凝、抑制血小板聚集、促纤维蛋白溶解等治疗。4.并发症及并存症的治疗并发症的治疗：脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。并存症的治疗：诊断一治疗二注意事项三护理和健康教育四儿童的呼吸在安静状态计数，同时观察小儿的呼吸频率、节律和深浅。正常儿童不同年龄呼吸频率：新生儿40～45次/分，＜1岁30～40次/分，1～3岁25～30次/分，4～7岁20～25次/分，8～14岁18～20次/分。肺炎诊断不难，但仍需与急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等鉴别。有些肺炎患儿症状不典型，特别是＜2月小婴儿，可以无咳嗽，仅表现为呼吸困难，WHO推荐可以用安静状况下准确计数1分钟呼吸次数来判断小儿是否患肺炎（呼吸增快标准:＜2月≥60次/分，2月～1岁≥50次/分，＞1岁≥40次/分），故呼吸增快患儿建议胸片，未确诊前可考虑按肺炎治疗，并密切观察。警惕小儿肺炎高危儿，如：早产儿和低体重儿；出生时有窒息和羊水吸入史；营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病等基础疾病；反复呼吸道感染或患过肺炎；3个月内的小婴儿；有心音低钝、心率增快、心电图ST-T改变、嗜睡或烦躁不安，腹泻腹胀，鼻导管吸氧需＞2L/min等。有学者建议肺炎高危儿应按重症肺炎观察和处理。出现并发症、或合并症、或进展为重症肺炎、或难治性肺炎、或反复发生肺炎，建议及时转院治疗。诊断一治疗二注意事项三护理和健康教育四注意居室环境，定时开窗，以保持卧室空气新鲜，做好保暖，但避免保温过度。注意少食多餐，食物应易消化又有营养。肺炎患儿因消化功能减弱，有时进食时会因气急影响呼吸，加重呼吸因难，所以，对肺炎小儿不要勉强喂食。为避免呛入气管，进食和服药时宜将婴儿上身抬高。鼓励患儿多饮水。注意观察孩子的精神、面色、呼吸、体温及咳喘等体征的变化，若患儿有严重喘憋或突然呼吸困难加重、烦躁不安的话，可能是呼吸道痰液梗阻的表现，需要立即吸痰、雾化、供氧。注意水、电解质、液体量的补充，控制输液速度，滴速应控制在5m1/（kg.h），液体总量60～80ml/Kg.d。过快、过量可加重心脏负担，过少可致痰液粘稠。有发热、气促的患儿要卧床休息，半卧位，保持安静，尽量减少刺激，烦躁不安时可按医嘱给予镇静剂；若出现呼吸加快、心率忽然加速、肝脏短时间内迅速增大、心音低钝、颈静脉怒张等，应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理。如发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发