脊髓损伤的康复

膅脊髓损伤的康复治疗蚃一、概述羂脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是由于损伤和/或疾病等因素引起的脊髓结构及其功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。常见的病因有交通事故、高处坠落、运动创伤等。另外，尚有自然灾害、炎症、变性、肿瘤、血管病变以及发育性因素等。葿由于该病的致残性严重，有不同程度的截瘫或四肢瘫，在美国年发病率约为30~32人/百万，另有20人/百万在入院前死亡，在我国80~90年代，北京约6~7人/百万，且有日趋增加趋势。袆脊髓损伤患者大多是青壮年，正处在年富力强之时，伤病的困扰给自身和家庭造成残酷的打击，随之而来给家庭和社会带来沉重的负担。为此世界各地投入了大量的人力、物力和财力，从基础研究到临床急救，从早期康复到恢复期康复，开展了大量的工作，以期尽可能地改善患者日常生活活动能力，尽早地回归社会。蚅二、诊断要点肀1、有明确的头颈部过度屈伸的外伤史，或高处坠落、脊柱直接外伤史。羈2、颈部或腰部活动受限，局限性棘突压痛、畸形。薆3、有不同程度的颈、胸、腰神经根或脊髓损伤的表现。蒂4、X检查可有椎体骨折或脱位。蒃5、CT和MRI检查发现脊髓受损情况。莇三、早期处理莆1、脊髓休克的处理：脱水治疗、激素治疗。薄2、解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性：颅骨牵引、手术减压、内固定。薁3、高压氧治疗：最好在六小时内进行。减少脊髓出血、水肿、缺氧。螇四、常见并发症的预防及处理肇（一）防治压疮薅1、常翻身、定时按摩。虿2、在压迫部位防治防压疮气垫。蒀3、保持床单的清洁干燥。袇4、加强营养。莂5、紫外线照射及超短波治疗。肂6、抗感染及皮瓣移植。衿（二）防治深静脉血栓形成及肺栓塞。薇1、患肢被动活动。蒄2、口服抗凝药（华法林、阿司匹林）。膀3、溶栓治疗。荿4、针灸、推拿治疗肄（三）自主神经亢进薅1、表现：多发生于第6胸椎平面以上的脊髓损伤患者，是一种血管反射，可源于任何一个高位损伤时低于损伤平面的器官。表现为突然大量出汗，面色潮红，脉搏缓慢，血压升高和头痛（300∕160mmHg）。薃注：若不立即处理，即会发生脑血管意外、癫痫，甚至死亡螈2、紧急处理：螄（1）直立位，使静脉血库于足或内脏，降低心输出量，血压自动下降。莂（2）药物控制血压，用直立位不能控制血压者应静脉滴注硝普钠或肌内注射肼屈嗪10~20毫克。蚁（3）消除诱因，有无泌尿系统感染结石，尿管是否通畅，直肠内有无大量或嵌顿的便块。膈（四）防治泌尿系感染薅1、间歇性导尿。莄2、定期尿道冲洗（1：1000呋喃西林、1：5000高锰酸钾、5%碳酸氢钠）。蝿3、定期更换导尿管（1周或10天）。蚇4、鼓励大量饮水。芅5、口服维生素C以酸化尿液。蒅6、静脉滴注敏感抗生素。膂五、康复评定肆（一）损伤水平判定肅由于脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功能保留时的活动功能恢复的预计见下表1表1脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后芃损伤水平芀代表肌肉螀运动功能螆移动功能芄生活自理能力蚂感觉平面腿C1-C3薆胸锁乳突肌肁颈屈曲、旋转螁电动轮椅薈若干呼吸器，完全依赖芆颈部膃C4衿膈肌肈呼吸肇同上膄完全依赖节肩锁关节蒇螇斜方肌羁肩胛上提莀袇蒈肃C5螂三角肌薀肩屈曲外展羄轮椅驱动膄大部分依赖袁肘前外侧罿螄肱二头肌羂肘屈罿葿蒅羃C6芁胸大肌袈肩内收前屈膅轮椅实用肄中度依赖蒀拇指芇羅袂桡侧腕伸肌螂腕背伸蚇蚆袃C7袀肱三头肌莀肘伸蒆轮椅实用羄轮椅上基本自理聿中指袀膇螂桡侧腕屈肌莁腕掌屈艿床、轮椅转移羇螃C8-T1蒀屈指肌蚈手指屈蚇轮椅实用袅同上袂小指肈蒈蚂手内部肌羀手指灵活运动薇驾驶汽车袄螃T6聿上部肋间肌羆上体稳定蚄轮椅实用螅基本自理蒁第6肋间蚀莅薂上部背肌蕿带支具扶拐步行聿膅蚃T12羂腹肌葿操纵骨盆袆轮椅实用蚅同上肀腹股沟上缘羈薆胸部背肌蒂蒃带支具扶拐步行上下阶梯莇莆薄L2薁髂腰肌螇屈髋肇同上薅自理虿股前中部蒀L3袇股四头肌莂伸膝肂不用轮椅衿同上薇膝上内侧蒄膀带短腿支架步行L4胫前肌踝背伸同上同上内踝L5拇长伸肌伸趾同上同上足背S1腓肠肌踝屈正常步行同上足跟外侧比目鱼肌注意：由于邻近节段对同一肌肉的重叠支配，如果一节段支配的代表肌肉肌力为3级，其下一节段代表肌肉肌力为0，而上一节段的代表肌肉肌力基本正常，则可判定损伤平面在该节段。损伤后早期进行手法肌力检查以确定损伤平面时，常可因患者身体虚弱、疼痛、不能合作等因素使检查结果失准。为此近来有人对大脑皮质运动区适当部位进行磁电刺激（magnetoelectricstimulation）,同时观察靶肌肉的运动或肌电活动，视运动通路的完整与否，借以较精确地判定损伤平面。由于两侧损伤平面也可能不一致，有时须左右分别记录。运动与感觉水平也可能不一致，一般以运动平面为主作记录。（二）损伤程度判定在神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动与感觉功能时，可判定为不完全损伤。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查时肛门外括约肌是随意收缩功能为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。检查须在脊髓休克期度过以后进行。完全性损伤病例在最低的正常平面以下，运动与感觉功能部分保留的节段，即为部分保全区（ZPP）。美国脊髓损伤学会（AmericaSpinalcordInjuryAssociation，ASIA）提出的损伤程度分级见表2，3。其中A级和B级也合称运动完全性损伤表3ASIA损伤程度分级级别指标A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能保留B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常（三）肌张力评定下肢肌张力增高及肌痉挛对行走功能有明显影响，故下肢功能评定应对肌张力及肌痉挛状态的评定。一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。常用的评价方法有神经科分级及SCI科分级，后者即Ashworth分级，SCI患者中应用较广。其他还有按自发性肌痉挛发作频度分级的Penn分级法及按踝阵挛持续时间分级的Clonus分级法等（表4）。表4肌张力分级评定分级神经科分级SCI分级Penn分级Clonus分级0肌张力降低无肌张力增高无肌张力增高无踝阵挛1肌张力正常轻度增高，被动活动时有一过性停顿肢体受刺激时出现轻度肌张力增高踝阵挛持续1～4s2稍高，肢体活动未受限较明显增高，活动未受限偶有肌痉挛〈1次/h踝阵挛持续5～9s3肌张力高、活动受限较明显增高，被动活动困难经常痉挛〉1次/h踝阵挛持续10～14s4肌肉僵硬，被动活动困难或不能肢体僵硬，被动活动不能频繁痉挛〉10次/h踝阵挛持续15s（四）综合能力的评定Frankel功能分级法根据肌肉功能、感觉功能和功能性活动能力进行综合分级评定（表5）。表5SCI的Frankel功能分级分级标准A完全性瘫痪B运动功能完全丧失，部分感觉保留C能运动但无使用价值D能运动，但无使用价值（如行走）E完全恢复六、疗效评定标准1.完全性颈脊髓损伤的评价标准由于下肢完全截瘫，只能根据上肢功能情况作为功能恢复的判定标准，并且主要依据C3、C4以下脊髓神经根支配之肌肉功能来评定，标准如下。A级仅能屈肘，腕指功能丧失，手无感觉。B级可屈肘及伸腕，肌力3级以上，手指无活动。C级可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。D级可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，无手内在肌活动。E级肘腕手指的屈肌及伸肌及手内在肌活动均存在，肌力接近正常，全手有感觉。2.颈胸腰等不同平面的脊髓或马尾损伤下肢截瘫者恢复标准。A级损伤平面以下，肌肉运动完全丧失，大小便失控。B级微小恢复；损伤平面以下，个别肌肉恢复1～2级，无功能意义。C级部分恢复；损伤平面以下股四头肌，股内侧肌运动恢复，但肌力3级以上。D级大部分恢复；瘫痪的肌肉大部分恢复，肌力在3级以上，可以站立，不用拐或用拐行走。E级基本或完全恢复；损伤平面以下感觉恢复，所有瘫痪肌肉均恢复，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。以能否行走为标准，A,B级为无用恢复；C,D级为用恢复。一、脊髓损伤的早期康复治疗早期康复是指损伤开始到脊柱可负重为止，其基本目的就是骨折复位，稳定病情，恢复或至少保持现有的神经功能。成功有效的康复治疗必须尽早进行以降低并发症的发生率。脊髓损伤后要及时监测病人的气管是否通畅，维持呼吸和循环功能，同时一定要注意损伤平面。对于合并有意识障碍的患者有时诊断很困难，但必须要考虑到颅脑损伤和脊髓损伤的可能性。正确、及时的转移患者，往往决定预后的好坏。在骨折保守治疗和外科治疗的优缺点这一问题上尚存争议。内科保守治疗的基础是骨折复位并卧床休息，直到病人在有或无外界固定装置的帮助下可自行活动。多数患者骨折复位及愈合需要10周左右时间，长时间的卧床会产生许多不良的生理和心理问题。颈部损伤可以使用颈部牵引治疗，但牵引本身就有一定的危险性，过度牵引会导致骨折移位和感染。而外科治疗是采取复位、固定术，提倡病人早期下床活动，利于尽早开展护理工作，尽快达到全面康复的目标。不论采用内科保守治疗还是外科手术治疗，脊髓神经损伤的康复程度是近似的。总之，无论是采取延长卧床时间的内科治疗，抑或是有一定风险的外科治疗，必须从尽量减少不良并发症的角度，权衡两种治疗方案的利弊，选择比较适合病人情况的治疗措施。（一）正确体位患者在卧位下首先要保持正确体位，这样对骨折部位的正常排列有助，同时对于预防褥疮、关节挛缩及痉挛的发生都是至关重要的。仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，这样两肩不致于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈；髋关节伸直，踝关节背屈。侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节置伸展位，上侧髋、膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。（二）呼吸系统练习呼吸肌主要由膈肌、肋间肌和腹肌等组成，膈肌的支配神经主要为C4，肋间肌的神经支配为T1~T7，腹肌的支配神经为T6~T12。脊髓损伤后，其受损平面以下的相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。因此，每天进行2~3次以上的呼吸和排痰训练尤其重要。（三）被动运动不同部位的损伤，被动运动的范围应有全面的考虑。依据损伤平面及患者相应的临床表现，每天进行1~2次的被动运动至关重要，常规的指导原则为每个关节活动3~5分钟，动作宜轻柔，缓慢而有节奏感，强调在无痛或少痛范围内。（四）康复护理对于脊柱不稳定患者，伤后24小时内宜选用动力床，而对脊柱稳定者，可使用减压床或皮垫床等。再三强调每2小时翻身一次，防止发生不应有的褥疮，同时要求翻身时应沿身体轴线翻滚以防脊柱的扭转造成不应有的损伤。（五）个人卫生采用中性肥皂，注意大小便后以及会阴的清洁护理，避免局部潮湿，尽可能减少褥疮发生的可能性。（六）药物治疗脊髓损伤的病理过程中，原发性损害常常是不可逆的，而继发性损害被认为可以预防或者阻止的。为此，经过大量的动物实验和临床研究，目前被国内外专家认可的药物主要是甲基强的松龙（MP）和神经节苷脂(GM1)，但MP应用时间的选择宜在8小时以内，否则不仅疗效欠佳，而且并发症往往增加。GM1对正常神经元的发育和分化起重要作用，脊髓损伤72小时内给予GM1100mg，持续用药18天~32天，有助于脊髓神经功能的恢复。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作为一种可能用于SCI慢性期的治疗药物正在进行临床疗效评估。二、脊髓损伤恢复期的康复治疗（一）肌力训练肌力训练的目标就是要使肌力达到3级以上，恢复其实用功能，主要针对背阔肌，上肢肌群和躯干肌的训练。1．背