原发性高血压的治疗

原发性高血压的治疗长寿区人民医院郑兆斌主要内容治疗原则及策略非药物治疗和药物治疗高血压急症的治疗高血压的转诊1234治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险治疗目标一般患者：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病者：年龄≥65岁的患者:140/90mHg130/80mHg150/90mHg如能耐受越低越好高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压水平分类和定义注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性55岁；女性65岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥10mol/L心血管危险因素靶器官损害左心室肥厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s踝/臂血压指数0.9（*选择使用）eGFR60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L，女性107-124mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)伴随临床疾患脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）周围血管病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%其他危险因素、靶器官损害和疾病史情况高血压分级1级2级3级高血压高血压高血压无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素、靶器官损害、并存的临床疾患高危高危高危初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图治疗方法非药物治疗药物治疗非药物治疗限盐减重多运动戒烟限酒心态平收缩压每下降2mmHg，缺血性心脏病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%非药物治疗目标及降压效果药物治疗初诊高血压患者评估及启动药物治疗流程图常用降压药物(A)血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(angiotensionconvertingenzymeinhibitors)血管紧张素II受体拮抗剂ARB(angiotensionⅡreceptorblockers)(B)β受体阻滞剂(β—Blockers)(C)钙拮抗剂CCB(CalciumChannelBlockers)(D)利尿剂(Diuretics)ACEI/ARB血管紧张素原ANgⅠANgⅡAT2受体AT1受体结构重塑器官损伤ACE肾素高血压ANg血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体循环组织作用机制拮抗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿副作用：干咳禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)适应症：各种程度高血压，尤适宜高血压伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病肾病、蛋白尿禁用：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄不引起咳嗽β受体阻滞剂β受体阻滞剂机制：通过选择性的与β-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等适用对象：轻、中度高血压、心率快的中青年，合并心绞痛、心肌梗死患者禁忌症：严重心动过缓、II°及III°房室传导阻滞、重度心力衰竭、支气管哮喘β受体阻滞剂能够显著降低心血管疾病患病率和致死率大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用治疗合并心力衰竭的病人，谨慎给药，逐渐加量钙拮抗剂CCB钙拮抗剂机制：阻滞L型钙通道，抑制钙内流，使平滑肌、心肌松弛，血压下降适应症：中、重度高血压副作用：负性肌力、脸红、头痛、下肢水肿，心率增快（短效二氢吡啶类）CCB降压作用明确，有效、安全东方人对CCB反应更好，耐受更佳CCB对脑卒中的突出效益更值得重视高钠摄入、非甾体药物不影响CCB疗效抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂利尿剂利尿剂机制：促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性利尿剂适应症：轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压、心衰伴高血压副作用：电解质紊乱、糖、脂肪、尿酸代谢异常禁忌症：痛风利尿剂单纯收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用利尿剂效果更佳应用小剂量噻嗪类利尿剂能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢影响有限其他降压药物α受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪交感神经抑制剂可乐定、利血平直接肾素抑制剂阿利吉仑低剂量固定复方制剂(F)氯沙坦/氢氯噻嗪片厄贝沙坦/氢氯噻嗪片常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风代谢综合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高钙血症、低钾血症袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、心力衰竭α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭为什么要联合用药？干预多种机制添加/补充药理作用降低剂量减少副反应改善依从性个体遗传差异联合用药(1)ACEI/ARB+CCBACEI阻止RAAS激活，避免CCB引起的外周水肿使动脉、静脉扩张，产生协同降压作用联合治疗加强了对靶器官的保护联合用药(2)ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB消除利尿剂对RAAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起高钾的发病率高血压药物选用流程图降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压对于已患心血管疾病或具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发和死亡风险合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（75-100mgqd）进行二级预防合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中时，通常在急性期可给予阿司匹林负荷剂量（300mg），尔后应用小剂量作为二级预防合并房颤的高危患者宜用口服抗凝剂，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林进行一级预防阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（75mgqd）或者替格瑞洛（90mgbid）代替高血压急症高血压急症：血压突然和显著升高(180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症：血压升高不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害高血压急症的处理高血压急症：迅速降压，常用静脉药物（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等）初始阶段(1h内)平均动脉压的降低幅度不超过治疗前血压的25%；随后2-6h内血压降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血压亚急症：可通过口服降压药在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg,根据血压情况调整药物，逐渐达到目标值。高血压急症静脉常用降压药降压药剂量起效不良反应硝普钠10-200ug/min立即恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-200ug/min2-5min头痛、呕吐尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10min心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔20-100mgIV5-10min恶心、呕吐、头麻、支0.5-2.0mg/min气管痉挛、传导阻滞、24小时不超过300mg体位性低血压高血压的转诊6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压患者，需要进一步明确诊断1）高血压急症或亚急症7）难治性高血压2)治疗2-3月血压未达标者8）血压波动大，临床处理困难者3）年轻患者且血压水平达3级9）患者服药后出现不能解释或难以处理的不良反应4）怀疑继发性高血压患者5）妊娠和哺乳妇女10）因合并其他严重疾病或伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进一步检查和治疗者转院指征课程小结尽早达标、平稳降压、综合管理合理的降压策略，选择非药物和药物的治疗方法熟悉降压药特点；按个体化原则选药，选用长效制剂，联合用药，关注药物副作用及时转诊：起病急、症状重、疑继发、难控制思考题1.高血压单药治疗效果不佳时，是选择单药加量还是联合用药？2.2017美国高血压指南将高血压标准定义为诊室血压≥130/80mmHg，我们该如何应对？爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做