14、各种大出血的急诊处理

1各种大出血的急诊处理急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位：先救命，后辨病一、外伤出血外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救第一阶段检查生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。时间要求：2min。尽快把握致命伤的情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。第二阶段确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。控制出血（压迫止血、止血带等）。监护心电图和中心静脉压。第三阶段留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。详细追问现病史和过去史。全身系统的体格检查。最主要的神经系统检查。第四阶段进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。第五阶段主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列）①胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；②腹部：剖腹探查术；③颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①和②同时或先后进行；④四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。外出血的紧急止血一）、指压法止血头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前2~3横指处向下颌骨压迫）；颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）；肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干；下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。2二）、止血带的使用：主要用于四肢的止血。1.类型：常用充气止血带和橡皮管止血带。充气止血带：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；橡皮管止血带：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。2.止血带的缠扎部位：上肢：上臂上1/3处下肢：大腿中、下1/3交界处禁区：上臂中、下1/3处容易损伤桡神经！3.止血带的压力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。4.注意事项：做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。三、其他止血法：1.加压包扎止血法：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；2.填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。内出血的诊处早期诊断是关键！血胸血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。大量血胸处理大量输液，并校正休克现象(必要时须输血)插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏3血腹血容量减少表现，甚至休克；腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），叩诊浊音或移动性浊音（+）；B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊。输液（必要时输血），防治休克，预防感染；血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；出现血流动力学变化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。失血性休克的液体治疗休克诊断１）发生休克的病因２）意识异常３）脉搏快超过100次／min４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h或无尿５）收缩压小于80mmHg６）脉压小于20mmHg７）原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。失血量估计休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血性休克输液输血原则失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高血液的携氧能力4第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍三个难点1）晶体液还是胶体液？2）红细胞还是全血？3）库血还是新鲜血？首批晶体液扩容1）早期有效扩容是改善预后的关键；2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；3）证明首批扩容液应“先晶后胶”；4)晶体液用量至少为失血量的3～4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。附表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应_______________________迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血__手术干预有可能很可能极有可能___________附表2急性失血的输液输血疗法___________________________________容量损失建议的液体和血液____小于20%晶体液为主，不输血20%~50%晶体液或并用胶体液红细胞50%~100%晶体液、胶体液；红细胞，可输部分全血__大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用5附表3急性失血补充疗法中的血液学指标_______指标达到的水平__________________血容量接近正常血红蛋白大于100g/L血细胞比容（HCT）大于0.32血清总蛋白大于50g/L血小板大于50×109/L_____PT，APTT小于1.5倍对照小结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；二、消化道出血概述：消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，常因出血量大，病情严重而危及生命，以屈式韧带为界，以上的出血为上消化道出血，以下为下消化道出血急性消化道大出血客观指标：1、在单位时间内失血量超过1000毫升，或循环血量丢失20%以上2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）3、临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）出血严重程度的估计粪便潜血出现（阳性）：消化道出血5~l0ml黑便：出血在50~100ml呕血：胃内储积血量在250~300ml出血量400ml不引起全身周围循环衰竭出血量400ml--500ml引起全身症状1000ml引起周围循环衰竭注意：出血积存于胃肠道6呕血中混有胃内容物黑便、血便中混有粪便附表4出血严重程度的判断指标______血压（mmHg）脉率（次/分）HB（g/L）周围循环状况______轻度〈15%基本正常正常无变化兴奋紧张头晕中度20%下降10070-100口渴少尿压差重度30%8012070心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征：血压90mmHg；体位改变心率120次/分或加快10次/分消化道出血的治疗原则：及早纠正失血，防治继续出血，病因治疗方法：急救措施：积极补充血容量止血措施：内科（药物、.内镜），手术介入一）一般急救措施：卧床（体位），氧气，禁食心电监护（P.BP.R，）尿量、神志动态观察（呕血、黑便、血便），复查HB.RBC.BUN。二）积极补充血容量1、立即配血（血型鉴定、交叉配合）2、尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）3、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706代血浆）4、另开通道予止血治疗紧急输血指征：突发晕厥（改变体位）血压下降(收缩压90mmHg，较基础血压25%)脉率加快（120次/分）失血性休克HB低于70g/L或血细胞比积25%7如何判断活动性出血1、反复呕血、黑便、血便次数：增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭表现：经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3、HB浓度、RBC计数：继续下降,4、网织红细胞：持续增高；血尿素氮：持续或再次增高止血措施方法：药物治疗，局部治疗，内镜治疗，介入治疗，手术治疗食管静脉曲张所致大出血的止血治疗一）药物止血1、血管加压素（脑垂体后叶素）推荐疗法:20u+5%GS200ml，20min滴完，4h后可重复作用机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和压力不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗2、三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin）推荐疗法:1~2mg静滴，Q6h，有效率可达70%作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。3、生长抑素：机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）用法：思他宁（14肽天然生长抑素），首剂250ugiv，以后250ug/hivdrip2~4d奥曲肽（8肽生长抑素），首剂50ugiv，以后25~50ug/hivdrip2~4d二）局部治疗三腔二囊管压迫止血目的：短期止血，赢得手术时机方法：插入胃腔，胃囊注气150~200ml，0.25~0.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气60~100ml，放置24~72h。指征：食管静脉曲张所致大出血注意事项：压迫时间-糜烂出血，插管-反流.滑脱-窒息三）内镜治疗8内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉目的：紧急止血防止早期再出血并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄（术后护理，熟练操作）非食管静脉曲张大出血的止血治疗一）常用种类：H2组织胺受体阻滞剂，质子泵抑制剂。前者：西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁；后者：奥美拉唑(omeprazole)、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑二）局部治疗：是通过不同的给药途径：.是药物—出血局部—止血附表5_____给药途径：常用种类胃管内注入.去甲肾上腺素内镜下喷洒凝血酶______口服云南白药三）、药物治疗1、去甲肾上腺素机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌；剂量：8mg+NS100ml途径：分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2h-1h灌注一次，重复3-4次，无效停用2.凝血酶机制:使胃肠粘膜小动脉出血凝固；剂量：2000u+NS100ml；途径：分次口服或注入胃管；方法：每隔2h-4h灌注一次，首次2000u–3000u，以后3-4h重复出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法。（三）内镜治疗1.内镜下高频电凝.经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。2.内镜下激光止血9采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。下消化道出血的治疗一般治疗：输液、输血，维持水、电解质平衡；药物治疗：思他宁（14肽天然生长抑素）：首剂250ugiv，以后3~6mgivdrip奥曲肽（8肽生长抑素）：首剂100ugiv，以后600~1000ug24h持续ivdrip内镜治疗：内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等；手术治疗：确定病变后急诊手术治疗。消化道大出血的手术治疗手术指征：出血量大、短期内即出现休克；既往有多次出血史、近期内又反复出血；持续大量出血，在6-8小时输血600-800毫升血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；年龄超过50岁伴动脉硬化治疗24小时