搜索
潼南县太安镇卫生院医疗文书管理实施方案及细则（试行）一、目的及意义医疗文书是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对医疗文书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点,是医疗信息的重要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。为规范医疗文书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。医疗文书内容包括:门诊和急诊病历/、急诊留住观察室记录、住院病历、处方、医嘱书写、辅助检查申请单和报告单、体温单和护理记录单、治疗单（包括输液记录）及药房对处方的审核调配、核对发药签字记录。二、方案依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《病历质量管理相关规定》、《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》、《中华人民共和国侵权责任法》以及其它卫生部关于医疗文书管理的相关规定。三、实施方案1、原则：实行分类责任制管理，明确各部门职责，同时加强部门之间沟通协调,增强医疗文书书写和管理规范性，保障医疗质量和医疗安全。2、实施办法：（1）、发放资料并组织临床、护理、药房等科室学习医疗文书相关文件及规定。（2）、制定各部门具体考核、奖惩处施（见实施细则），由住院部主任具体负责，报院长审批后实施。（3）考核由院长和住院部主任实施，每月一次，考核结果予以公示，并与当月科室和个人绩效挂钩。附：医疗文书管理实施细则具体考评方案及办法：（1）、管理方案A、采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：A.1定期(每月)医疗质量检查。A.2各种临时性不定期检查。B、对医疗质量工作进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，直接与当月科室及个人利益挂钩。(2)、具体考评内容及奖惩办法A、病历检查考核周期为一个月(与业务结算同步)，考核结果纳入每月科室考核及个人绩效考核B、给予完成优秀的一定的奖励C、根据我院具体情况，各类医疗文书质量管理具体处罚办法下文。一、护理类：1.护理类文书内容及要求：（1）、体温单体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：a、一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。b、特殊标识：手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。c、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。d、底栏记录：填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。e、书写注意事项:新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。（2）、危重病人护理记录护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。A、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。B、具体内容：a患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。b神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。c皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。d各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。e护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。(3)、抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。（4）、治疗单（输液记录）注意记录执行时间和签字，输液记录中的各种病情变化、处理情况应及时记录。2、护理质量管理处罚如下：A体温单：各项未按规定格式填写、项目不齐全、未使用规定的墨水标记、未使用规定标识分类对应标记、标记的体温、脉搏、呼吸曲线不清晰的，每一项扣1元。B、危重病人护理记录：a一般项目填写不全，少一项扣1元b具体内容缺项，病情变化记录不全、不及时扣5元c各种治疗抢救和护理措施未记录，记录不规范不及时分别扣5元C、抢救护理记录：a未按时间顺序准确记录患者生命体征变化、具体抢救措施及时间、停止抢救时间、的分别扣2元b未在抢救结束后6小时内完成记录扣5元D、治疗单（输液记录）：a无执行时间及签字分别扣1元b输液记录中的各种病情变化、处理情况未记录记录不及时分别扣1元。E、负责治疗单（输液记录）的保管，病历夹的的保管（体温单、危重护理及抢救护理记录分类归入病历），丢失分别扣5元。二、辅助检查报告单及药品调剂1、辅助检查报告单：（1）内容应包括患者姓名、性别、年龄、检查项目、检查结果、报告日期及报告人员签名或印章，缺项扣1元（2）临床检验应包括检验值参考范围、异常结果提示等，缺项扣1元（3）辅助检查阳性结果登记不能遗漏，有遗漏1元/次。。2、药品调剂：A、具体参照《处方管理办法》第五章，未按规定执行的每张处方扣0.5元，缺签字扣1元。B、负责辅助检查单，处方的收集保存。三、临床类：1、处方、医嘱及辅助检查单的开具：（1）、处方的开具：具体参见《处方管理办法》第4章。（2）、医嘱及辅助检查申请单开具参见《最新病历书写基本规范解读》P146—153.2、病历书写要求：参照《住院病历质量评价标准（试行）》结合我院具体情况特制订要求如下:(1)、严禁涂改、伪造病历内容，严禁刮、粘、涂。如出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。（2）、不能有病历缺项：具体包括：入院记录、出院记录、病程记录、首次病程记录、医嘱、辅助检查、体温单、病历首页，危重病人护理记录及抢救记录。其中首次要求有：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。（3）病历按时完成、上交。附件1病历质量管理实施细则为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本实施细则。一、管理办法1、对全院临床科室医疗质量采取定期检查和不定期抽查形式，检查形式为：1.1定期(每月)医疗质量检查。1.2各种临时性不定期检查。2、由，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，直接与科室及个人利益挂钩。3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。二、奖罚措施病历检查考核周期为一个月(与业务结算同步)，考核结果纳入每月科室考核及个人绩效考核。根据我院具体情况，质量管理处罚办法如下：1、24小时内未完成住院记录扣5元.2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断扣2元3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录扣2元4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项扣2元5、缺体格检查扣5元6、体格检查遗漏主要阳性体征扣2元7、表格病历体格检查缺一项扣2元8、专科情况记录有缺陷扣1元9、辅助检查缺项扣2元10、缺初步诊断或缺住院病历及医师签名，字迹不清晰，每项扣3元11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名缺每项扣1元12、住院记录、医嘱签字，不规范修改每三处扣2元13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元（暂不执行）14、病程记录完成不及时，延迟一天2元15、姓名、性别、日期错误每处扣2元16、首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划每项扣5元17、产后病历缺新生儿记录扣10元18、入院8小时内未完成首次病程记录扣3元19、首次病程记录缺某一部分扣2元20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元21、重要的医嘱更改无病程记录及分析扣10元22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见每次扣5元23、缺抢救记录或未在6小时之内补记扣10元24、抢救记录有缺陷每处扣2元25、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单每项扣3元26、缺出院前一天或当天病程记录扣2元27、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等缺每项扣3元（暂缺）28、日常查房记录未按规定定时完成每次扣2元29、缺出院、死亡记录扣10元41、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录扣5元42、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名扣2元43、缺死亡病例讨论记录扣10元44、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做扣10元45、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单扣2元47、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清每处扣1元48、缺整页病历记录造成病历不完整扣10元49、模仿他人或替他人签名扣2元50、页眉栏填写不完整每处扣1元51、医嘱修改或下达、执行、停止时间不具体扣5元52、医院感染病例漏报扣5元53、缺各种知情同意书或缺患者（亲属等）签名扣10元55、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续扣10元