腹外疝病人的护理1-(2)

腹外疝患者的护理苗绍祥学习目标掌握常见腹外疝的主要临床表现和护理；掌握嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则；熟悉腹股沟疝的发病机制和病理类型，及腹外疝手术治疗原则；了解腹股沟直疝的发病机制。第一节：腹外疝概述腹外疝：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，通过腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。---常见的腹外疝有腹股沟疝（斜疝和直疝）、股疝、脐疝、切口疝等。腹内疝：腹腔内组织或脏器经腹腔内的空隙进入其他部位者。疝是指任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱、缺损或孔隙进入另一个部位而形成的。一、病因腹壁薄弱或缺损•先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。•后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所致肌萎缩。腹内压增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。是形成腹外疝的解剖结构。是引起或诱发腹外疝形成的重要因素。二、病理解剖疝环：腹壁薄弱或缺损处；疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈、体、底三部分；疝内容物：进入疝囊的的腹内脏器或组织；疝外被盖：疝囊以外的各层组织。后退后退三、临床类型易复性疝(reduciblehernia)难复性疝(irreduciblehernia)嵌顿性疝(incarceratedhernia)绞窄性疝(strangulatedhernia)特殊类型的腹外疝肠管壁疝(Richter疝)、Meckel憩室疝(Littre疝)易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。特点：疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。最常见，俗称“疝气”。难复性疝疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔的疝。特点：无论病人是腹内压增高情况下，还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消失。原因：常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致。嵌顿性疝在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。绞窄性疝嵌顿性疝如果嵌顿时间过久，可导致疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝。绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗液流入腹腔出现腹膜炎；严重者可发生感染性休克。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变变黑、暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。四、临床表现疝块和疼痛--疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块，嵌顿性疝可有疼痛和触痛。疝环扩大和咳嗽冲击感其他症状--根据内容物不同可有不同的临床表现，如肠管嵌顿或绞窄→呕吐、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状五、治疗原则易复性疝：择期手术治疗，1y内患儿及年老体弱者不宜手术，可用疝带保守治疗。难复性疝：尽早手术。嵌顿性疝：紧急手术。绞窄性疝：必须紧急手术。---非手术治疗：局部压迫、手法复位、随诊---手术治疗：疝囊高位结扎术、疝修补术第二节：常见腹外疝腹股沟疝（inguinalhernia）股疝（femoralhernia）脐疝（umbilicalhernia)切口疝(incisinalhernia)二、腹股沟疝概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类双侧腹股沟直疝内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖直疝三角直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。（一）病因腹股沟斜疝•先天性原因：先天解剖异常，右侧多见。•后天性原因：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。腹股沟直疝•直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比别处薄弱，故容易发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱，双侧多见。发病机制发病机制（二）临床表现腹股沟斜疝：主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。•易复性疝•难复性疝•嵌顿性疝•绞窄性疝除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。•疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。•多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。（二）临床表现腹股沟直疝--病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨联合上方出现一球状肿块，不伴有疼痛和其他症状。--因为疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳到腹腔而消失，故极少发生嵌顿。请比较斜疝和直疝的区别？斜疝和直疝的区别斜疝直疝发病年龄儿童和青壮年多见老年人多见突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形，基底较宽回纳后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少（三）治疗原则一般均应尽早手术治疗。非手术治疗：局部用医用疝带压迫或托起。•1岁以内婴幼儿暂不手术•年老体弱者或伴有其他严重疾病不能手术者手术治疗：手术修补是最有效的办法。基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁。二、股疝定义：腹腔内器官或组织经股环、股管，自卵圆窝向体表突出者。较少见，多发生于中年以上女性。最易嵌顿和绞窄的腹外疝，宜及早手术治疗。股管解剖股管有两口：上口为股环，下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。鉴别诊断腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿三、脐疝定义：指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见。婴幼儿—脐部球形肿块，易还纳，很少嵌顿。成人—疝内容物和疝囊容易发生粘连，不易完全还纳。概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilicalhernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。五、白线疝概念：白线疝（herniaoflineaalba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。四、切口疝定义：指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最多见。疝内容物以小肠、大网膜多见，疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉等症状。因为疝环较大，很少发生嵌顿。概念切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。腹内疝食管裂孔疝病因：外伤或手术等病理：腹内脏器进入到胸腔症状：胸部胀、闷胸部可闻及肠鸣音胸透：胸部可见液平面治疗手术修补膈肌裂孔治疗（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。手术治疗（二）传统的疝修补术1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。手术治疗（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.手法复位：(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则2.手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则3.手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。护理术前护理•心理护理•消除引起腹内压增高的因素择期手术的病人控制咳嗽、解除便秘、消除排尿困难等腹内压增高因素；指导其保暖防感冒，多喝水、多吃蔬菜等保持大便通畅。•卧床休息少活动，多卧床休息，离床活动时使用疝带压住疝内环，防止疝块脱出。护理•术前准备---术前备皮；灌肠防止腹胀、便秘；术前排尿防止术中误伤膀胱；---急诊手术禁食，补液，抗感染，纠正水电解质紊乱，必要时胃肠减压、备血。护理术后护理•体位：术后当日取平卧位，膝下垫软枕，以免增加腹内压及腹股沟处切口张力，利于切口愈合和减轻切口疼痛；术后第2天改为半卧位；传统手术不宜过早下床活动，3-5天可坐起。年老体弱、巨大疝、绞窄性疝术后适当延长下床活动时间。•观察病情：生命体征、腹部切口有无红肿热痛，阴囊部有无出血、血肿。•饮食：术后6-12h进食流质或半流，次日进食软食和普食。护理•预防腹内压增高的因素---保暖防受凉刺激，指导病人咳嗽时用手掌按压，保护切口；保持大便通畅，必要时给予通便处理，避免用力排便；保持排尿通畅，及时处理尿潴留。•预防并发症：切口感染—一般为无菌手术，若绞窄性疝行肠切除、肠吻合术，切口易感染。阴囊水肿—丁字托将阴囊托起或小垫枕抬高脏器损伤—膀胱健康教育出院后加强休息，适当活动，三个月内，避免重体力劳动。减少和消除腹内压增高的因素，防止术后复发。练习题1.某男，17岁，右侧腹股沟斜疝，嵌顿8小时就诊，检查，右下腹包块，有明显压痛，腹肌有明显肌紧张，反跳痛,此时最适宜的处理是A.选用非手术疗法，佩带疝带B.择期手术治疗C.试行手法还纳D.不可还纳，应紧急手术E.以上处理都不对2.关于腹股沟直疝，下列哪一项是错误的A