腹外疝病人的护理

第十六章腹外疝病人的护理学习目标1.掌握腹股沟疝、股疝的症状、体征、治疗原则和手术前后的护理措施。2.熟悉腹外疝的病因、病理解剖、临床分类。3.了解脐疝、切口疝的病因。4.熟练掌握腹外疝的护理评估方法，能运用腹外疝的护理知识对腹外疝病人实施整体护理。第一节概述疝是指体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位。第一节概述腹外疝是指腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。第一节概述•常见的有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。第一节概述腹内疝：腹腔内组织或脏器进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。【病因及发病机制】1.腹壁的强度降低：引起腹壁强度降低的最常见因素：•先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。•后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。是形成腹外疝的解剖结构。【病因及发病机制】2.腹内压力增高：•慢性咳嗽、便秘、排尿困难（如良性前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。•正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。是引起或诱发腹外疝形成的重要因素。【病理解剖】•疝环：是疝突向体表的门户，是腹壁薄弱区或缺损所在。•疝囊：壁腹膜的憩室样的突出部，分颈、体、底三部分。【病理解剖】•疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。•疝外被盖：疝囊以外的各层组织，通常有筋膜、皮下组织和皮肤等组成。【临床分型】•腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等临床类型。【临床分型】1.易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。特点：疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。最常见，俗称“疝气”。【临床分型】2.难复性疝：疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔的疝。特点：无论病人是腹内压增高情况下，还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消失。原因：常因疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连，导致内容物不能回纳，内容物多数是大网膜。【临床分型】3.嵌顿性疝：在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。•病理变化：疝发生嵌顿后，如其内容物肠壁及系膜在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及系膜渐增厚，颜色由正常的淡红色逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液积聚。肠管受压情况加重，更难回纳。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。【临床分型】4.绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，疝内容物受压情况不断加重可使动脉血流减少，最终导致完全阻断，称为绞窄性疝。病理变化：如疝内容物为肠管，此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，终于坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。第二节腹股沟疝病人的护理•发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟疝。•男性多见，男：女为15：1；右侧比左侧多见。•分类：（1）腹股沟斜疝（多见），约占全部腹外疝的75-90%，占腹股沟疝的85-95%。（2）腹股沟直疝第二节腹股沟疝病人的护理腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可以进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。第二节腹股沟疝病人的护理•腹股沟直疝：疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。【病因及发病机制】（一）腹股沟斜疝：1.先天性解剖异常：婴儿出生后鞘突不闭锁或闭锁不全，与腹腔相通，当小儿啼哭、排便等腹内压增加时，可使未闭合的鞘突扩大，肠管、大网膜等即可进入鞘突形成疝，鞘突成为先天性斜疝的疝囊。【病因及发病机制】2.后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损，此外，腹股沟区解剖缺损、腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起重要作用。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹腔脏器组织随之进入疝囊。【病因及发病机制】（二）腹股沟直疝•直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较周围部分薄，故易发生疝。护理评估【护理评估】（一）健康史：了解病人的年龄、性别、职业及是否长期负重或重体力劳动。了解病人有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等病史。了解其营养发育及平时身体素质情况。【护理评估】（二）身体状况：1.腹股沟斜疝：主要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感。【护理评估】（1）易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块同时嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。若病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。疝内容物如为肠袢，则肿块触之柔软、光滑，扣之呈鼓音。【护理评估】（2）难复性斜疝：临床表现方面除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。（3）嵌顿性斜疝：发生在强力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的表现。【护理评估】（4）绞窄性斜疝：临床症状多较为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。故疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。【护理评估】2.腹股沟直疝：常见于年老体弱者，主要表现为病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴疼痛或其他症状。由于直疝囊颈宽大，疝内容物又直接由后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。直疝与斜疝的区别直疝与斜疝的区别直疝与斜疝的区别直疝与斜疝的区别直疝与斜疝的区别【护理评估】（三）心理-社会状况：•有无因疝块长期反复突出影响病人工作和生活而感到焦虑不安。•了解家庭经济承受能力，病人及家属对预防腹内压升高、治疗慢性疾病的相关知识的掌握程度。【处理原则】•一般均应尽早手术治疗。1.非手术治疗：半岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。【处理原则】2.手术治疗：基本原则是关闭疝门（内环口），加强或修补腹股沟管管壁。术前应积极处理引起腹内压力增高的情况，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，否则术后易复发。（1）单纯疝囊高位结扎术：因婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。【处理原则】（2）疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗才彻底。常用的手术方式有传统的疝修补术、新兴的无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。【处理原则】•嵌顿性疝和绞窄性疝的处理：嵌顿性疝在下列情况下可先试行手法复位：（1）嵌顿时间在3～4h内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；（2）年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位注意事项：手法须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。常见护理诊断常见护理诊断1.焦虑：与疝块突出影响日常生活有关。2.知识缺乏：缺乏腹外疝成因、预防腹内压升高及术后康复知识。3.潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。护理措施护理措施（一）术前护理：1.休息与活动：疝块较大者减少活动，多卧床休息；建议病人离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。2.病情观察：病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，立即报告医生，并配合紧急处理。护理措施3.消除引起腹内压升高的因素：择期手术的病人，若术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压升高的因素，应相应处理，控制症状后再手术。指导病人注意保暖，预防呼吸道感染；多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，保持排便通畅。吸烟者应在术前2周戒烟。4.术前训练：对年老、腹壁肌肉薄弱者、复发性疝的病人，术前应加强腹壁肌肉锻炼，并练习卧床排便、使用便器等。护理措施5.术前准备：（1）一般护理：术前备皮至关重要，既要剃净又要防止损伤皮肤，术日晨需再检查一遍有无毛囊炎等炎症表现，必要时应暂停手术。便秘者，术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。病人进手术室前，嘱其排尿，以防术中误伤膀胱。护理措施（2）特殊护理：嵌顿性疝及绞窄性疝病人多需急诊手术。除上述一般护理外，应予禁食、输液、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时胃肠减压、备血。6.心理护理：向病人解释造成腹外疝的原因和诱发因素、手术治疗的必要性，了解病人的顾虑所在，尽可能地予以解除，使其安心配合治疗。护理措施（二）术后护理：1.休息与活动：病人回病房后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以降低腹股沟区切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。次日可改为半卧位。术后1～2日卧床期间鼓励床上翻身及两上肢活动，一般术后3～5天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人可适当延迟下床活动。护理措施2.饮食护理：术后6～12h，如无恶心、呕吐，可根据病人食欲进流食，逐步改为半流、软食及普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠功能恢复后，方可进食。3.病情观察：注意体温和脉搏的变化，观察切口有无红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。4.伤口护理：术后切口一般不需加沙袋压迫，如有切口血肿，应予适当加压。保持切口敷料清洁、干燥不被大小便污染，预防切口感染。护理措施5.预防腹内压升高：术后仍需注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手扶持、保护切口，在增加腹压（如咳嗽动作）时用手掌稍稍加压于切口。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。护理措施6.预防并发症：为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况，预防阴囊水肿。切口感染是引起疝复发的主要原因之一。绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须应用抗生素，及时更换污染或脱落的敷料，一旦发现切口感染征象，应尽早处理。护理措施（三）健康指导：1.活动指导：病人出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等。2.预防复发：减少和消除引起腹外疝复发的因素，并注意避免增加腹内压的动作，如剧烈咳嗽、用力排便等，防止术后复发。调整饮食习惯，保持大便通畅。3.出院指导：定期随访，如疝复发，应及早诊治。第三节其他腹外疝病人的护理•其他的腹外疝常见的有股疝、脐疝和切口疝。•股疝：腹腔器官或组织通过股环、经股管向卵圆窝突出形成的疝，发病率约占腹外疝的3～5%，多见于40岁以上妇女。•切口疝是反映腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出形成的疝，临床上比较常见，其发生率约为腹外疝的第3位。•脐疝是指腹腔内器官或组织通过脐环突出形成的疝，临床上脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，以前者多见。【病因和病理】（一）股疝：女性骨盆较