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骨科：包云艳骨盆骨折病例介绍护理问题及护理措施了解骨盆骨折及并发症目录骨盆骨折骨盆骨折：多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。（骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。）骨盆骨折最严重并发症最危急失血性休克【原因】•交通肇事•约60%•高处坠落•约30%1.动机车创伤中有骨盆骨折者为25%-84.5%。2.骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤骨盆骨折特点特点1特点2特点3骨盆骨折的发生率较低而病死率高（由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构）骨盆骨折仅次于四肢和脊柱骨折,失血性休克的发生率比二者高约40%左右,并发症较为多见,有较高的死亡率,为10.2%未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%合并伤并发症神经损伤直肠损伤膀胱破裂尿道损伤大出血与休克【治疗】•原则•优先处理直接危及生命的外伤•或并发症••全身稳定后根据骨盆骨折的具体•情况及时处理常规留置导尿管7~14天病例介绍患者男，53岁，入院于10.2913：00，主因“干活时不不慎从车上跌落，当即感胸部、腰部、腹部疼痛难忍，不能站立及行走”由120送入我科治疗。医生查体：肛门指检未触及肿块及肠壁破口，肛门括约肌紧张度正常，导尿后观尿管内有血性液体流出，逐渐增加，双侧臀部现皮下淤血，瘀斑，阴囊血肿。检查•CT：•双侧耻骨支坐骨支骨折•骶骨可见多发骨折线•骨折端不同程度错位诊断１.骨盆开放性粉碎性骨折２.膀胱、尿道损伤３.多发肋骨骨折（右第７肋、左９-１２后肋多发肋骨骨折）、肺挫伤、双侧胸腔积液４.肝、肾损伤５.失血性休克患者于１０.２９１７：３０进手术室１.在全麻下行骨盆外固定架固定２.泌尿外科医师行尿道造影术，明确尿道及膀胱损伤，向患者及家属交代病情后置三腔尿管并持续膀胱冲洗。术毕转入ICU于10.3019：40由ICU转入我科继续治疗。治疗1.危及生命的护理问题P1.大出血与休克（组织灌注量不足）P2.排尿形态改变（后尿道不完全断裂、膀胱损伤）2.现存护理问题疼痛潜在并发症主要包括２.有皮肤完整性受损的危险深静脉血栓形成焦虑腹膜后血肿感染营养失调骨折睡眠障碍躯体移动障碍腰背部淤斑腹部叩诊呈浊实音，严重者休克、死亡低血容量性休克控制大出血补充血容量输血纠正酸中毒建立静脉输液通道，生命体征监护P１大出血与休克（组织灌注量不足）与骨盆损伤出血有关（出血来源）•a.骨折端出血•b.盆腔静脉丛破裂出血•c.盆壁肌肉及盆腔内脏器出血•d.盆腔主要血管损伤出血•e.应注意腹腔脏器损伤出血P１护理措施必须两个或多个通道，输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环充气抗休克裤（抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量）监测血液动力学情况（注意保暖）体位：中凹卧位输血10.29“B”型悬浮红细胞：1200ml“B”型冰冻血浆：75010.30“B”型冰冻血浆：42010.31“B”型悬浮红细胞：800输血记录（3170ml）1.补液原则2.10日内出入液量在5000ml左右血化验白细胞｛4-10｝10~9/L红细胞（4.09-5.74）10~12/L血红蛋白（131-172）G/L红细胞压积（38-50.8）%10.298.833.119929.810.302.387522.610.311.96017.811.113.12.89912711.211.22.788926.111.439829.411.810.893.4911434.6凝血酶原:15.9(10-14)S二聚体：32.88（0.055）评价大失血、休克纠正P２排尿形态改变（后尿道不完全断裂、膀胱损伤）治疗１.尿道损伤泌尿外科医师于手术室行尿道造影术，明确尿道及膀胱损伤，向患者及家属交代病情后置三腔尿管并持续膀胱冲洗。（膀胱破裂应尽早探查，行膀胱修补及造口术。直肠损伤应及时行剖腹探查，结肠造口，损伤裂口缝合或引流。）•发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管•联合伤多见•以闭合性损伤为主最多见泌尿系统损伤•膀胱损伤是指膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、粘膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏，血、尿外渗。•主要发生于膀胱充盈状态下受到外力撞击所致，闭合性损伤多为骨盆骨折所致任何原因引起的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤应首先防治休克膀胱损伤：主要发生于膀胱充盈状态下受到外力撞击所致，闭合性损伤多为骨盆骨折所致尿道损伤多发生于男性。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段；前尿道包括球部和阴茎体部；后尿道包括前列腺部和膜部病因•开放性损伤•闭合性损伤•医源性损伤泌尿系统损伤后尿道：膜部损伤，致伤原因为骨盆骨折前尿道球部损伤常见，多为骑跨伤P2护理措施1.病情观察密切观察病人的生命体征，每隔1～2小时测量血压、脉搏、呼吸各1次。2.膀胱及尿道损伤护理：12配合医生试插导尿管，如能插入，即应留置导尿管；如果导尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。3①留置导尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次；注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化（腰、腹部包块逐渐增大应及时向医生反应并做好术前准备。）评价膀胱尿道损伤症状得到缓解P3疼痛•[相关因素]•1.创伤：骨盆骨折。•2.治疗护理操作。•3.个人耐受力差。•4活动不当观察疼痛性质止疼药疼痛评价护理措施减少活动与搬运必要时佩戴止痛泵[护理措施]•1.观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。•2.教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。•3指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。•4做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。•5.操作时动作轻柔，避免不良刺激。•6.遵医嘱使用止痛药物并评价其效果。评价：疼痛得到缓解患者卧气垫床、按时按摩皮肤受压处，加强四肢的主动活动，双下肢气压泵治疗，促进血液循环外固定架针眼处，每日盐水点钢针两次，加强观察，有渗血时及时更换，预防感染。潜在并发症的相关护理雾化吸入每日３次，指导有效咳嗽、练习吹气球，增加肺活量，预防肺部感染指导患者多饮水、多食粗纤维食物及水果，腹部环形按摩，预防便秘。5做好患者的心里护理1.伤后无合并症者卧硬板床，同时进行上肢锻炼2.2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬3.3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡主动锻炼4.6-8周后拆除牵引固定，扶拐行走5.12周后逐渐弃拐行走影响骨盆环完整的骨折彩超10.30：双侧胸腔积液、腹腔少量积液胸：左侧53mm液性暗区右侧73mm液性暗区腹部：23mm液性暗区10.31腹：10mm、膀胱内高回声31X10mm11.2左侧53mm液性暗区右侧39mm液性暗区11.4左侧69mm液性暗区左侧34mm液性暗区