功能性腹痛与罗马III诊断标准

罗马诊断标准的背景功能性胃肠病(FGID)是一类常见且严重影响人们生活质量的疾病。以往很多人认为FGID是心理疾患或仅仅是缺乏器质性疾病的依据，FGID现在被认为是一类独立的临床疾病。近年来，当人们越来越重视FGID的时侯，学者们需要一个能够用于临床和科研的FGID分类体系。罗马工作小组为调整和更新这些疾病诊断标准，不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表了一系列的罗马标准(罗马Ⅰ、罗马Ⅱ和罗马Ⅲ标准)，对此类疾病的认知和分类起着重要的作用罗马Ⅲ型诊断标准内容罗马Ⅲ型诊断标准包括28个成人功能性胃肠病分6大类：食管（a类）；胃十二指肠（b类）；肠道（c类）；功能性腹痛综合征（d类）；胆道（e类）和肛门直肠（f类）17个儿童功能性胃肠病，根据年龄范围分类，新生儿/幼儿（g类）和儿童/青少年（h类）罗马Ⅲ标准中的变动与罗马Ⅱ标准相比,罗马Ⅲ标准主要对参考文献以及委员会的推荐意见(根据新资料制定)进行了更新,对分类和标准也有一些修改,总结如下1、FGID时间设定的变化罗马Ⅲ推荐诊断前至少6个月出现症状,且近3个月病情活动。罗马Ⅱ对FGID病程的限定是过去12个月内至少12周有症状。不论那一种功能性胃肠病统一这个时间标准。这个时间限制减少，易于在科学研究和临床工作中理解和实施2、分类标准的改变淡化功能性和器质性的界限。以往即便有器质性的改变，有的也认为与症状无关，不予重视。如对功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)的亚型进行了修订，使分类更趋合理，更利于临床应用3、体现了近年来的研究进展以往认为FGIDs的症状主要是由胃肠道动力异常所致，随着神经胃肠病学研究的进展，人们意识到FGIDs的症状与许多因素相关，如动力和内脏敏感性的增加、黏膜免疫和炎症功能的改变以及中枢神经系统(CNS)和肠神经系统(ENS)调节功能的改变等功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征(FAPS)是一种以腹痛为主要表现、与胃肠道功能异常无关或关系不大的功能性疾病在功能性胃肠病中，FAPS对患者日常生活的影响最为严重。其精神症状的严重程度与慢性胰腺炎、肿瘤等器质性疾病相似，且无特异性定义流行病学国外流行病学研究报道其发病率为0.5％-2％，女性患者多见*美国的一项研究报道**，就诊FAPS患者平均病假时间为11.8个工作日，平均就诊次数为7.2次，而其他功能性疾病的平均病假时间和就诊次数分别仅为4.2个工作日和1.9次*KoloskiNA,TalleyNJ,BoycePM.EpidemiologyandhealthcareseekinginthefunctionalGIdisordelt:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol,2002,97:2290～2299**DrossmanDA,UZ,AndruzziE,TempleRD,TalleyNJ,etal.U.S.householdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders．Preyalence.Sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci,1993,38:1569-1580发病机制正常生理情况下，外周机械、化学或炎症因素刺激外周神经末梢，信号经脊髓内脏传人神经进入胸腰段后角，这些纤维释放谷氨酸激活钾盐镁矾(kainite)配体门控离子通道，导致下级神经激活。感觉信息经脊髓丘脑束传入大脑，终止于中后丘脑。由丘脑皮质束纤维投射至初级躯体感觉皮层．产生痛觉FAPS患者腹痛的发生可能是由于脑干下行抑制性神经系统(阿片能、5-羟色胺能和非肾上腺素能)异常或抑制性／兴奋性神经调控通路失衡，导致调控外周疼痛感觉的脊髓神经兴奋性异常，痛觉被放大所致诊断必须包括以下所有条件:1.持续性或近乎持续性腹痛2.与生理行为(即进食、排便或月经)无关或仅偶然相关3.日常活动能力部分丧失4.疼痛不是伪装的5.不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊断标准诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准罗马Ⅲ中FAPS诊断标准的变化1．病程的改变：罗马Ⅲ中FAPS患者的总病程缩短为确立诊断前症状出现至少6个月，目前符合FAPS诊断标准的症状持续存在超过3个月。罗马Ⅱ标准则要求总病程超过12个月，目前症状持续存在超过12周。比较两个标准可以发现。罗马Ⅲ标准时间限制较宽松，易理解，便于科研和临床应用罗马Ⅲ中FAPS诊断标准的变化2．分类的改变：罗马Ⅲ将FAPS从功能性肠病(分类C)中移出，成为新的分类D。这一改变是由于FAPS患者腹痛的临床特点与进食、排便等胃肠道生理活动无关。提示该病并非由胃肠运动功能异常所致，不属于功能性肠病的范畴。目前认为FAPS的疼痛可能是一种中枢性疼痛，系由正常内脏调节信号在中枢神经系统被放大，而非胃肠道本身功能异常所致支持FAPS诊断的条件：①症状时轻时重。注意力分散时症状可消失，讨论到精神应激或接受检查时症状加重②与临床或实验室检查结果不符的急性腹痛(要求患者对腹痛症状进行自我评分时，患者常选择最严重的评分)③患者常否认或弱化心理社会因素的致病作用。否认自己存在焦虑或抑郁，或将其归因于疼痛所致而非生活环境所致④常要求行各种诊断性检查甚至手术以证实其疾病为“器质性”⑤追求疾病的彻底缓解而不能接受疾病是一个慢性过程⑥频繁就诊⑦不愿进行自我调节以缓解症状，而寄希望于医师的治疗⑧在其他治疗有效的情况下还要求使用麻醉镇痛药物鉴别诊断FAPS患者的疼痛主要需与功能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆道疼痛、痛经等功能性疾病相鉴别：①发生部位：FAPS腹痛范围弥散而不精确．而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部。肠易激综合征的腹痛则多位于下腹部，少数可发生于其他部位，功能性胆道疼痛位于右上腹和上腹部。②症状发生频率：FAPS腹痛呈持续性或基本持续性，而功能性消化不良、肠易激综合征或功能性胆道疼痛的症状发生呈间断性。功能性胆道疼痛持续30rain或以上。罗马Ⅲ中功能性消化不良和肠易激综合征的症状发生频率要求为每周≥3次，功能性胆道疼痛的频率为1年中发生1次或数次③发病诱因：功能性消化不良多由进食诱发，肠易激综合征则具有排便前腹痛、便后缓解的特点。功能性胆道疼痛与进食油腻饮食有关，痛经腹痛的发生与月经密切相关，而FAPS患者症状的发生与这些生理事件均无关除与功能性疾病鉴别外，FAPS还应与器质性疾病所致的腹痛相鉴别，鉴别点主要包括以下几个方面①FAPS患者的发病时间较长，而器质性疾病患者的腹痛时间相对较短②FAPS患者描述腹痛症状时多使用情绪化语言，器质性疾病患者的腹痛性质较明确，可为绞痛、锐痛、戳痛等③FAPS患者疼痛部位弥散，可伴有躯体化症状，器质性疾病患者疼痛部位精确④体格检查示FAPS患者闭眼征阳性(按压腹部时患者由于恐惧而闭眼)。听诊器试验阴性(以相同压力将听诊器置于以手触诊能诱发疼痛的压痛点上，并不引起疼痛)由于排除诊断较繁琐，且消耗大量医疗资源。对符合上述FAPS诊断标准、临床上找不到其他能解释其症状的疾病且无报警症状的患者，目前国外多建议采用经济的排除诊断方法。主要检查内容包括血常规、血沉、血生化、C反应蛋白和大便潜血。有研究表明采用该方法诊断FAPS，患者后来发生器质性疾病的概率为0％一4.5％。因此对诊断为FAPS的患者，仍应注意较长期的随访观察。FAPS患者的治疗尚无严格设计的临床试验治疗根本是基于良好医患关系的综合治疗良好的医患关系包括①同情患者②教育患者③确认疾病④反复保证⑤治疗方案的交流治疗目前建议在特殊治疗之前先进行一般性治疗制订治疗目标根据患者症状的严重程度和功能障碍程度进行基础治疗专业精神疾病护理将难治性患者转至多学科疼痛治疗中心治疗等国外通常从小剂量开始使用(如去甲丙咪嗪25-50mg/d)，根据疗效和不良反应可逐渐增加剂量至100-150mg/d一些新的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。如文拉法辛和度洛西汀对一些躯体性疼痛有一定治疗作用，可能对FAPS有效，常规剂量为20mg/d药物治疗主要为小剂量三环类抗抑郁药，可同时止痛和抗抑郁抗惊厥药可阻断疼痛和抑郁间的恶性循环，对某些反复发作的患者可能有效。也可能作为治疗FAPS的选择之一精神治疗、按摩和针灸可能对FAPS有一定效果