颈椎病的分类

Mypil研究院颈椎病的分类目前Mypil主要应用根据实践经验总结出的“简易分型法”。简易分型的标准是根据使用者的症状或症候群特点而确定的一种分型。因此，首先归纳患者的主诉及临床表现特点，看这些分型变涉及椎管内及相邻部位何种组织，再将此受累组织冠以“型”即谓之简易分型。按上述标准，我们可将其分为以下7型，即颈型、根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、食管压迫型及混合型。现将各型分别阐述。一、颈型颈椎病预型颈椎病临床上极为常见，是最早期的颈椎病，也是其他各型颈椎病共同的早期表现。以颈部症状为主，故又称局部型使用者。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作而使病加重，不少反复落枕的病人多属此型。以往不承认此型，因而在文献中提到的较少。此型为其他型颈椎病的前驱表现且多见，故放在前面介绍。颈型颈椎病，又称韧带关节囊型颈椎病，急性发作时俗称“落枕”。该型颈椎病多因睡眠时枕头高度不合适或睡姿不当，颈椎转动超过自身的可动限度，或由于颈椎较长时间弯曲，一部分椎间盘组织逐渐移向伸侧，刺激神经根，而引起疼痛。当然“落枕”也不排除非颈椎因素。如颈部肌肉受寒出现风湿性肌炎、项背肌劳损或颈部突然扭转等，亦可导致“落枕”样症状。颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征;影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。1、症状预项疼痛强，整个肩背疼痛，僵硬感，头部屈曲、转动受限，呈斜顶姿势回头时.颈项和躯干必须共同旋转。少数病人可出现反射性肩、臂、手部疼痛、胀麻等症状，但咳嗽或打喷嚏时无上肢放射性加剧。2体征急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方位活动范围近于颈椎旁肌、c1一c7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌痉挛伴有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验均正常。3诊断颈型颈椎病诊断比较容易，根据典型的落枕史及上述颈项部症状和体征.即可作出诊断。影像检查以小关节增生、移位较多见，椎体缘骨赘、椎间隙狭窄者少见。但X线检查属正常者也非少见，尤其在早期，可仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。二、神经根型颈椎病此型十分多见，医学界最早有关颈椎病的概念，大多来源于神经根型，可谓颈椎病的经典代表。但是随着科学的发展，本型所代表的许多颈椎病概念已显局限，它没有超出颈肩臂一臂丛神经范围，故只能称为狭义的颈椎病。Mypil研究院神经根型颈椎病亚型根据临床症状分为根痛型、麻木型和萎缩型3个亚型。1根痛型此型多为颈椎间盘型(如髓核侧后突出)，椎间关节损伤可继发于经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、自主神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。(1)症状：因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样如病变位于C,以上，则疼痛主要表现在颈丛分布(头、颈、项背部)，与颈型颈椎病的症状相似，但较颈型剧烈。如病变以C5，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，发病初期症状可仅表现在脊神经后支分布区，如颈椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，1-2d后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感，夜间尤甚。病人睡觉时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。体征:①颈活动受限：较颈型轻.且有明显方向性向健侧转颈时症状加剧，向患侧转颈不受限或疼痛较轻，故病人屈肘凝肩头向患侧歪斜。②压痛点:在受累的脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩脚骨内上角、椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。神经根牵张试验、压顶试验阳性。③感觉改变颈神经根受刺激，属该神经支配的远端部位表现颈神经根受压迫较重或时间较久，其远端部位表现痛觉减退。临床详细检查感觉分布.可推断出神经根受压的节段平面。④腿反射改变:以检查肪三头肌、脓三头肌反射为主。如腿反射活跃，表示支配该肌键的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如键反射减退或消失，应与健侧对比。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。③肌力改变:神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退重者则出现肌肉萎缩，临床上可用左右对比的方法，粗试测知，最好用握力计检查握力改变。由于解剖学上神经根支配的弥性和交叉性，故仅一个神经受累，也可出现多个神经根所支配的肌肉改变，但绝不会完全瘫痪，此点是与丛、干性损害的重要区别。⑥肌张力改变:神经根型颈椎病，一般皆有肌张力改变。发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。有一定程度的自主神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、发组、肿胀。艾迪生征可为阳性。2麻木型(1)症状:该类型甚为多见。发病年龄较根痛型高，多在更年期或更年期之行临床上没有明显的运动障碍和肌肉萎缩，一般没有疼痛或仅有轻度的酸胀痛.突出表现为受累部位麻木。病变在Cs.Cs，主要感觉为肩臂和上胸背麻木病变在C一T_.则以前臂和手麻木为主。有的患者伴有自主神经纤维受累表现.如手酸帐、怕凉等麻木型与根痛型相反，绝大多数为隐性发病，逐步出现症状.并多在建眠或晨起时出现症状，或原有症状加重，白天缓解甚至完全消失。(2)体征:麻木型的体征不如根痛型明显，可有颈神经根牵引试验或仰头试验Mypil研究院可为阳性.即出现放射性麻木。受累神经根支配的皮肤呈节段型感觉障碍。臂从神经根受累的椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。麻木型脖反射正常，肌力和肌张力无改变。(3)检查:此型X线检查，多有小关节紊乱、上关节突增生或前移位突人椎值孔。故颈椎受累部位主要为椎间孔内的感觉神经节细胞受损，或为后根受损少数患者由于触觉纤维与痛温觉纤维损害不平行，有时可出现“感觉分离”现象.即疼痛觉、温度觉明显减退，而触觉正常或仅有轻度减退，易误诊为脊髓空洞症。3萎缩型本型的突出表现为运动障碍，临床上不表现疼痛或麻木，初期仅表现为患肢肌肉松弛无力，进而出现肌肉萎缩，以上肢远端大小鱼际肌最为多见。此型主要由于颈椎椎体后缘骨赘压迫脊神经前根所致，尸检证实是椎体后外侧缘骨质增生恰好压在硬膜内运动根上，并且是压在骨质增生的中间“高点上”。如果合并脊髓病，则多有肌纤维震颤(病人能感觉到肌纤维跳动，但看不到)或肌束震颤(病人可看到肌肉跳动)。颈椎病虽也可出现这些症状，但较轻微。肌电图检查对两者鉴别有重要价值。脊肌萎缩症可在肌电图检查时发现束颤电位及高振幅同步电位颈椎病所致的前根受压引起的肌萎缩，则罕有肌纤维震颤，肌电图检查也罕有束颤电位及同步电位，但有振幅降低并有多相电位。4神经根型颈椎的诊断根据临床观察，有些神经根型颈椎病，经数月至数年.甚至经数十年后，可发展为脊髓型或椎动脉型。也就是说，神经根型通常是其他类型颈椎病的早期表现，当出现脊髓、椎动脉受挤压表现后，根痛表现多不明显，甚至早被病人忘却。神经根型颈椎病的诊断如下。(1)临床症状与体征:40岁以上患者有颈肩疼痛或臂手麻木，当胸压或腹压升高时，可引起放射性剧痛或麻木，其放射方向与受累的神经根平面有关，向上肢可沿尺侧或挠侧放射至手;向躯干可放射至上胸背、心前区或腋部;向头可放射至枕顶部，颈活动受限，有压痛点，并伴有感觉及运动障碍，应首先考虑本病。(2)诊断依据:患者有否打喷嚏、咳嗽时症状加剧，是确定有否神经根受累的简易而重要的临床诊断依据。打喷嚏和剧烈咳嗽也可引起椎间盘脱出，此点已被国内外不少医生所公认。患者的疼痛或麻木是否与打喷嚏有关，是病人的亲身体验，比较客观和准确。(3）定位诊断:临床医生如能较熟练地掌握颈神经根的分布和它所支配的肌肉。即使不摄X线片也可作出初步定位诊断。下列体征可作为定位诊断的参考。C4--C5椎间隙以上病变:表现为颈部后枕部痛或麻木，枕大神经压痛，枕部痛温觉减退，颈项肌和冈上肌压痛，并有不同程度的颈项肌无力和萎缩。c4-c5椎间隙(即C:神经根)病变:表现为颈部疼痛，沿肩部至上臂外侧和前臂挠侧达腕部，有放射性疼痛或麻木，并可出现冈上肌、冈下肌、三角肌、二头肌、肪挠肌、咏肪肌、挠侧腕伸肌无力或萎缩，以三角肌受累最明显。C5椎旁肌压痛。c5—Mypil研究院c6椎间隙，即c。神经根)受累:疼痛或麻木沿上肢外侧和前臂挠侧放射到拇指和示指。受累肌肉较上述c4。椎间隙病变更广泛，表现为肪二头肌、旋后肌、挠侧腕伸肌、旋前圆肌及掌指屈伸肌群。余块肌肉无力或萎缩，其中以吐二头肌受累最明显.并有肪二头肌键反射障碍。但三角肌不受影响，可以此与C神经根病变相鉴别,C7椎旁肌压痛。C椎间隙(C7神经根)病变:疼痛或麻木沿上述路线放射至示指和中指。受累肌肉的广泛性与C5神经根病变相似。但以肪二头肌受累最明显，并出现该肌腔反射障碍，故可以与C6神经根病变相鉴别。椎旁肌压痛，通常伴有肩脚部肌肉压痛。C7间隙（神经根)受累:上肢疼痛或麻木，沿上臂内侧和前臂尺侧放射至环指和小指。受累肌肉的分布特点是集中在手和前臂二、三头肌反射无明显改变或完全正常。C:及椎旁肌或肩脚内下缘压痛。以上是指单个椎间隙、单个颈神经根受累的临床表现。在实践中，可见多个神经根受累，其症状、体征自然更为复杂。但是，复杂是简单的综合，认识单个病变是认识多发病变的基础。另外，在临床实践中，即使单纯一个椎间盘病变，由于引起前斜角肌痉挛而压迫臂丛神经，产生C7-VT，神经根广泛受累，也可使整个上胶出现感觉、运动及自主神经功能紊乱。在急性期，以此类弥漫性症状居多，到慢性期，定位损害表现才逐步明显。(4X线检查：诊断神经根型颈椎病，义不大。侧位片可见生理前凸减小、消失，主要采取侧位及左右斜位片，正位片意甚至成后凸畸形。病情较重或病程较长，可见椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化。则可在该椎间隙的上下椎体看到骨赘形成。如为典型的颈椎间盘病重要，如有椎间孔缩小，斜位片对观察椎间孔有否变形十分者变则应进一步分析骨赘是来自椎体后外侧的钩椎关节，还是来自上关节突的增生或前突，均应明确，以供治疗参考。