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施雁—护理管理培训一、护理学科特色卫生保健服务中的主体地位满足人类健康需求的巨大作用必将使服务对象受益护理学科价值属性学科属性覆盖范围•2010年卫生部临床护理专业纳入“国家重点专业建设”项目•2011年3月8日，成为一级学科•发挥急危重症患者救治重要作用•提供连续、全程整体护理服务•家庭护理、临终关怀、老年护理等社区项目日渐普及。三、护理特色技术－系列现代质量管理工具成功应用于护理质控用于护理质量持续改进品质圈管理（QC）¤6sigma理论¤用于护理工作流程重建失效模式（FMEA）¤用于高危影响因子筛选•问题确认问题选择•推荐解决方案问题评估•评估解决方案决策护理质量管理体系科学构建S1Personal个人S2Financial经济S3Information信息S4Resource资源M1Development发展M2Leadership领导M3QualityManagement质量管理Requirement要求ResultSupportProcess支持流程Managementprocess管理程序M4ExternalPartner外部伙伴结果CorePerformanceProcess:Diagnosis核心业务程序：诊断CorePerformanceProcess:Patientcare核心业务程序：病人照护CorePerformanceProcess:Therapy核心业务程序：治疗CorePerformanceProcess:Report核心业务程序：报告假设模型卓越护理质量管理模式的假设2以需求出发流程管理支持系统管理程序追求结果315426顺应变革关注患者需求流程科学合理各方满意结果管理可控能预期质量要素能保障新技术的介入新政策的出台构建卓越护理质量管理模式需解决的问题运作路径质量保证QA质量管理基本原理内部质量保证：管理人员外部质量保证：管理方案质量管理组织体系质量管理运作机制护理工作质量标准理解标准执行标准实施监控贯穿质量全过程控制影响因素(4M1E)改进程序改进内容发现问题归因分析要因确认提出方案修订方案形成规范加减乘除强化质量管理具体要求：质量保证(qualityassurance，QA)质量管理组织体系质量管理运作机制护理工作质量标准内部质量保证：管理人员外部质量保证：管理方案委员会制管理模式：组长：秘书：组员：护理专业小组：聚焦重点与难点问题运用科研方法解决•制定目标与计划•常规检查•专项检查•统计分析•质量改进•基础护理质量标准•专科护理质量标准•消毒隔离标准规范护士行为护理质量监控体系有效运作质量标准执行质量标准学习质量现场检查质量信息反馈质量提升策划质量持续改进过程质量结构质量结果质量护理质量监控模式质量检查分析问题整改措施筛查主要问题判断问题关键点流程的薄弱环节解决问题突破点工作流程改进流程优化流程再造约束机制强化科学性可行性有效性持续性整改落实效果评价•每天重症质量检查•每周常规质量检查•毎月综合质量检查•毎季专项质量检查•每年结果质量检查国内践行实例护士长质量控制流程护理高危监控子系统：国内践行实例危重症护理质量监控流程图关键点风险点控制点危重症病人护理病情评估：1）入院评估的基本信息采集，病史、病情的回顾性采集2）病情变化实时评估、治疗及护理效果的评估护理操作：1）护士的操作规范2）护士的专业技能3）预防并发症发生的技术抢救过程：1）抢救物品备齐2）抢救仪器处备用状态3）护士具备熟练的抢救技能1）病史采集关键信息遗漏2）临床护士对病人危险征兆识别能力低3）护士未能及时发现病情瞬间变化1）护理操作失误2）发生护理并发症3）高难操作护士能力不可及1）抢救物品不齐或失效2）抢救仪器损坏或失灵3）护士抢救技能不可及1）采用电子护理病历2）专科危险征兆识别培训3）提高护士巡视观察病情的要求以及加强监控1）强化护士工作的责任心2）易发的护理并发症编制监控流程3）高难护理操作技能训练1）抢救物品保管制度2）抢救仪器检查3）护士抢救技能训练重危病人质量控制流程国内践行实例eg.危重症病人目的意义及时发现即将恶化的病人，如MEWS≥4或病人情况恶化后增加护士巡视或者观察次数，强化照顾质量为更进一步的治疗提供依据减少住院时间加强医护人员沟通，提升照顾病人的效率分数处理时间4或5值班医生需评估病人状况，按需处理30min内≥6由部门内较有经验的医生做初步评估必要时咨询其他临床部门15min内当预警分数≥4境外践行实例临床交班系统：沟通工具SBAR为危重及病情不稳定的病人成立有组织及全面的跨部门临床交接系统S情况SituationB背景BackgroundA评估AssessmentR建议Recommendation描述当前的情景提供一个简要的背景采用最佳判断要求采取行动质量改进(qualityimprove，QI)以问题为路径实施护理质量持续改进发现问题归因分析要因确认提出方案修订方案形成规范头脑风暴集群体智慧因果关联行科学确认循询证据重应用效果上海市护理质控中心施雁2013年9月18EmersonConfidential1.检查表2.排列图3.散布图4.因果图5.分层法6.直方图7.控制图七种质量管理工具开展QCC关键四大步骤确立改进主题分析主要原因拟定改进措施分析改进效果1.找问题2.找主要问题3.描述主题（三要素）1.编流程2.罗列原因3.找出主要原因1.海选改进措施2.选择有效措施3.编制落实计划1.现状调查2.改进前后对比3.有形无形成果分析攻克三大难点1）目标值计算2）累计百分比计算3）改进前后数据统计检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图4、要点：对需调查的事件或情况，明确项目名称；确定资料收集人、时间、场所、范围；资料汇总统计5、检查表种类：收集数据用检查表.调查异常原因用检查表.点检用检查表绘制检查表.1、累积线定义：是以一项或多个项目的累积百分比用图表表示。2、绘制有累积线的柏拉图：步骤一：绘画横轴、纵轴及条柱：在y轴上的单位数目一定要相等于所有类别项目数目的总和。在图的右方绘上纵轴，分成相等分距作为百分率。0%在最底，100%在顶端，对应于y轴上的单位数目（坏品总和数)。步骤二：绘画累积线的第一部份：从x轴和y轴相交是为零点开始绘画累积线，把零点与第一条条柱的右上角连起来。步骤三：把线延展列第二条条柱：延伸第二条条柱与对应的累百分比线相交延长累积线至相交点步骤四：完成累积线。重复第三个步骤，直至各项完成为止。排列图用EXCEL2003插入图表选择自定义类型图表类型选择双轴向-柱状YXYXYXYX0000强正相关强负相关弱正相关弱负相关散布图示例：1、定义：俗称鱼骨图或石川图，是分析特性结果与原因之间关系的图表2、作图要点明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性；召集同该质量问题有关的人员展开头脑风暴。向右画一条带箭头的主干线将质量问题写在图的右边，一般按5M1E分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。；记录有关事项；3、常见问题确定的质量问题或质量特性笼统不具体，针对性不强；原因分析展开不充分，只是依靠少数人“闭门造车”画法不规范检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图1、定义：控制图是用于分析和控制过程质量的一种方法。2、绘制：控制图是一种带有控制界限的反映过程质量的记录图形，图的纵轴代表产品质量特性值(或由质量特性值获得的某种统计量)；横轴代表按时间顺序(自左至右)抽取的各个样本号；图内有中心线(记为CL)、上控制界限(记为UCL)和下控制界限(记为LCL)三条线。UCLLCLCL用甘特图活动计划如果未按期实施，应注明原因满意一维属性魅力属性必备属性服务质量好服务质量差不满意KANO模型图1差距:病人期望的服务质量与医院管理层对病人服务质量的期望之间的差距2差距:医院管理层对病人服务质量的期望与本研究所界定的服务内容之间的差距3差距:本研究所界定的服务内容与护理人员服务传递给病人之间的差距4差距:本研究所界定的服务内容与病人的外部沟通之间的差距5差距:病人感知的护理服务与病人期望的护理服务之间的差距•护理服务质量评估标准（5差距模型的建立）口碑传播个人需求过去经验预期服务认知服务服务传递过程认知转变为服务质量规范管理者认知的患者期望与患者的外部沟通差距1差距3服务者差距2病人差距5差距4图示：服务的五差距模型服务质量工具（5差距模型)）病人安全管理工具屏障分析技术——在评估安全措施有效中的应用应用原理解析人的行为是容易出错的；屏障是用来保护目标免受伤害的措施，有物理和管理屏障两种；屏障分析旨在辨识出缺少、或失效的屏障及其因果关系；建立出成功的屏障和阻止问题再出现导致更严重后果的屏障。病人安全管理工具SEA和RCA——在重大护理事件分析中的应用应用原理解析重大事件稽查（significanteventaudit,SEA）所谓的“重大事件”可以是不良的医疗/护理事件，也可以是优良的医疗/护理事件，从反面中吸取教训，从正面中学习经验。稽查结果可能存在组织水平上的病人安全隐患，然后决定是否进行RCA。根本原因分析（rootcauseanalysis,RCA）针对选定的不良事件进行详尽的回溯性调查，可以帮助我们更好地理解不良事件的影响因素，既包括促发因素，也包括防御性因素。病人安全管理工具SEA和RCA——在重大护理事件分析中的应用SEA实施步骤确定事件收集信息举行讨论会记录考虑和确定将要稽查的事件分析事件记录细节案例讨论作出决定案例复查前因后果发生过程应急处理预控措施病人安全管理工具失效模式和效果分析——在风险前瞻性控制中的应用应用原理解析（FailureModeandEffectAnalysis，FMEA），是一种前瞻性的分析方法，用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现的问题的猜测。Step1制定主题Step2组成团队Step3划出流程Step4执行分析Step5确定计划和评估效果HFMEA表格WorksheetforProcessStepHFMEAStep4–危害分析HFMEAStep5–措施和结果失效模式评量决策树分析控制计划工作流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果措施类型(控制，减轻或消除）措施测量结果方法严重度失效几率危机值评量单一弱点?现有控制?可侦测?行动?上级同意负责人卓越护理质量管理的未来展望院企合作医护合作国际合作本土结合企业管理理论工程技术方法多学科合作（MDT）国内政策法规国内现实背景成果借鉴：标准、指南、量表护理管理护理器材内科慢病追踪随访123465•糖尿病1•心血管疾病2•脑梗塞3•慢性肾衰4•慢阻肺5•消化道肿瘤6病种方法•建立慢病随访档案•实施慢病常规随访•研制慢病随访软件提高病人生活质量；提高病人满意度忠诚度减少病人的返院率；延缓慢病并发症的发生减少病人医疗费用；探索慢病发生发展规律预期成效内科慢病管理医院社区病人临床护理专家高级专科护士社区护士护理门诊护理义诊健康教育社区培训智力支撑技术支撑帮扶培训健康档案“主动”护理热线主动被动①②①间接服务②直接服务医院-社区优质护理联动管理模式运作机制成立网络组织架构组建专业协作小组•糖尿病专业协作小组•肠外营养专业协作小组•冠心病专业协作小组•PICC维护专业协作小组•……管理模式评价体系•政府投入指标•病人结果指标•社区服务能力•……优质护理深化二、优质服务路径延伸“快速康复外科多学科合作模式”项目汇报手术创伤应激反应损伤细胞释放细胞因子IL-6、IL-1β、TNF-a手术（焦虑、疼痛）传入神经发送信号血液动力学：肾上腺素分泌，机体高凝状态代谢：氮损失，高血糖、代谢率增加免疫：免疫抑制、淋巴细胞减少、感染增加参与文献：汪健.手术创伤后炎性细胞因子和细胞反应的临床和基础研究[D].苏州大学快速康复理论目标：控制创伤应激反应多学科联合控制围