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公路工程管理用表检验表136索夹制作与防护质量检验报告单工程名称：合同号：承包单位：编号：监理单位：检验单位：分项工程名称工程部位施工时间桩号图纸号检验时间检查项目规定值或允许偏差检查方法和频率检验结果备注索夹内径偏差（mm）±2量具：每件检查耳板销孔位置偏差（mm）±1量具：每件检查耳板销孔内径偏差（mm）+1，-0量具：每件检查螺杆孔直线度（mm）≤L/500量具：每件检查壁厚（mm）符合设计要求量具：每件检查索夹内壁喷锌厚度（μm）不小于设计测厚仪：每件检查外观鉴定质量评定合格不合格承包人签字：年月日监理工程师签字：年月日青海省公路建设管理局印制