雾化吸入在儿科临床的应用

雾化吸入在儿科临床的应用3/10/2020主要内容一、概述二、儿科临床常用雾化吸入药物三、儿科常见疾病雾化吸入方案及剂量推荐四、雾化吸入方式的选择五、雾化吸入治疗的注意事项六、药物配伍注意事项一、概述•解剖特点•口鼻咽喉→气管→支气管→叶支气管→段支气管→小叶支气管→终末支气管→呼吸性支气管→肺泡（直径µ）•常用的给药方式：口服、肛门给药、雾化吸入、经皮渗透、皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、骨髓腔内注射、蛛网膜下腔注射吸入疗法是目前常用的给药方法雾化吸入是常用的吸入方式之一.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[].中华儿科杂志.()..洪建国.吸入装置的研究进展[]林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社...,.[]..:,.直径μ的药雾微粒最为适宜μ的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，％药雾微粒又可随呼气排出于体外μ的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（，）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道。(气雾剂)储雾罐(干粉剂)(雾化器)喷射雾化器超声雾化器滤网式（）雾化不同吸入给药方式的装置喷射式雾化器工作原理示意图贺孝良,等.实用儿科临床杂志()恩爱，是夫妻双方对家的一份承诺！正确的吸入方法非常关键儿童患者吸入装置的选择年龄组首选装置次选装置4岁pMDI＋面罩式储雾罐雾化吸入器（面罩）4－6岁pMDI＋口器式储雾罐雾化吸入器（口器）6岁干粉吸入器或pMDI或pMDI＋口器式储雾罐雾化吸入器（口器）：加压定量气雾剂....定量气雾吸入()方法•摘下盖子，摇晃吸入器•起立，呼气把吸入器放在嘴前，在开口用力吸气的同时，按下吸入器的顶部并继续慢慢吸气•屏气秒或尽可能长，然后呼气健康，是关心下一代成长的保证！定量气雾剂（）储雾罐（）的使用方法第步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀第步储雾罐面罩包紧口鼻处开始喷药第步喷入一喷药物，吸药至秒后，取下储雾罐，等待半分钟后按步骤吸入第二喷第步用后将气雾剂的盖放回咬嘴上。用纸巾擦干净储雾罐面罩第步将气雾剂插入储雾罐放置口舒利迭®准纳器®的使用方法打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。吸入将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®口中拿出，继续屏气约秒钟，关闭准纳器。压缩雾化吸入疗法的优点口服注射血循环肺吸入肺血循环雾化吸入疗法的应用采用雾化吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效解痉抗炎止咳祛痰支气管炎支气管哮喘喘息性疾病喉炎肺支原体肺炎咳嗽咳嗽变异性哮喘支气管肺发育不良气管插管术中和术后病毒感染细菌感染等等3/10/2020二、儿科临床常用雾化吸入药物.糖皮质激素.支气管舒张剂：β受体激动剂、抗胆碱能药物,肾上腺素.黏液溶解剂.其他3/10/2020.糖皮质激素•吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。•吸入糖皮质激素还常被用来治疗急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病。3/10/2020.糖皮质激素•吸入糖皮质激素也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（）、间质性疾病等，但临床疗效有待进一步验证。3/10/2020.糖皮质激素•布地奈德混悬液：为目前国内常用的雾化吸入剂型。出于安全考虑，建议根据病情采用适宜治疗剂量（不同剂量见表）•丙酸氟替卡松：目前已有雾化吸入混悬剂在国外上市，但剂型尚未在国内上市。3/10/2020.糖皮质激素•地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合，发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道粘膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，因此，地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。表常用吸入型糖皮质激素的药理学指标水溶性（μ)相对受体亲和力局部相对变白效能血浆半衰期（）组织分布容积（）清除率（）首过代谢后活性药物比例（)二丙酸倍氯米松*布地奈德*氟替卡松**氟尼缩松*曲安奈德***,.,,():.*：在人体肺组织，**：在大鼠胸腺，***：在大鼠骨骼肌，：无发表的资料常用吸入型糖皮质激素药理特性比较卞如濂.吸入型糖皮质激素的药理学特性.中国实用儿科杂志,,():.吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗剂β受体激动剂控制炎症—降低气道高反应性扩张支气管*:显著；:轻微；—:无；*长期使用；气道稳定性效应三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应,..;():指出，长期低剂量，甚至使用治疗年后，对儿童各项生长发育无显著影响。雾化吸入糖皮质激素的安全性好.()....,,:.的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。指出，长期低剂量，甚至使用治疗年后，对儿童各项生长发育无显著影响的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的用于儿童哮喘的其他治疗药物（包括孟鲁司特）缺少这样的长期安全性研究数据.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[].中华儿科杂志.().....[.糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物吸入型糖皮质激素是目前最有效的持续性哮喘的抗炎药物。研究表明，吸入型糖皮质激素可控制哮喘症状，改善生活质量，提高肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作的频次和炎症程度，并降低死亡率是目前美国食品药品管理局（，）批准的唯一可用于≤岁儿童的雾化3/10/2020.支气管舒张剂•雾化吸入支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。3/10/2020.支气管舒张剂•非选择性肾上腺素能受体激动剂：常用肾上腺素。数据显示，肾上腺素（加或不加高渗盐水）有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状，但不常规用于哮喘喘息的治疗。•短效抗胆碱能药物（）：常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比β受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与β受体激动剂联合使用。3/10/2020.支气管舒张剂•速效β受体激动剂（）:常用药物有沙丁胺醇和特布他林。•沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在内起效，疗效可维持，是哮喘喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（），可降低呼吸系统阻力，改善支气管肺发育不良（）症状。•特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。3/10/2020.黏液溶解剂•黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入药物有利于痰液排除。•盐酸氨溴索：目前注射制剂的产品说明未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道，国外已有专用于雾化吸入的剂型。•α糜蛋白：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，有效性还需进一步证实。•乙酰半胱氨酸：国内已有专用吸入剂型，儿科临床应用经验有限，尚需进一步证实。3/10/2020.抗病毒药物•毛细支气管炎以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒药物的使用是常用治疗措施之一。•α干扰素：抗病毒治疗常用药物，已有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需进一步证实。•利巴韦林：以，气雾浓度（雾化液浓度）吸入，共用天。由于应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应症是明确的病毒感染。依据一《儿童雾化中心规范化管理指南》2020/3/10卫生部医院管理研究所所长卫生部医疗服务标准委员会秘书长卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心副主任依据四：年国内呼吸专家发表临床应用专家共识申昆玲，等.中华实用儿科临床杂志，（）：.共识意义：•目前唯一的干扰素儿科临床应用的专家共识•补充现有说明书的不足，为修订说明书奠定基础•促进临床更加规范、合理、安全用药2020/3/10α临床应用方法–呼吸道病毒感染首推雾化吸入药代动力学依据在肺部浓度高，保留时间长；缓慢入血，较肌注给药作用更持久。动物药效学依据减轻肺组织病理炎症性损伤；降低肺组织病毒载量。多中心临床依据提高治疗总改善率；缩短喘息、喘鸣音、三凹征时间等。可使药物直接作用于呼吸道黏膜，具有靶向性强、疗效高、安全性好、操作简便、儿童依从性高等优点雾化吸入α作为治疗呼吸道病毒感染的常规给药方法应用依据优点推荐2020/3/10毛细支气管炎：推荐早期使用α注射液多中心临床研究提高整体改善率，μ剂量组疗效更显著；明显缩短喘息、哮鸣音、三凹征等症状持续时间；发病内用药效果更显著对阳性患儿效果更显著多项单中心临床研究支持类似结果多项单中心临床研究显著缩短发热、咳嗽、肺部啰音和呼吸困难持续时间提高有效率推荐方案肌肉注射雾化吸入μ(·次)次，疗程(级)μ(·次)次，疗程(级)α雾化吸入显著提高患儿治愈率，日效果更优结论：治疗结束后，雾化组患儿治愈率＞肌注组＞雾化组＞对照组，组比较，差异有统计学意义（＜）*《中国药房》年第卷第期：3/10/2020.其他•中成药注射液：雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足，疗效的可靠性及安全性均有待验证，不常规推荐。•的高渗盐水：国内外循证医学表明，的高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿的住院时间，有效降低毛支患儿临床症状评分的严重程度。使用方案为毛支轻症患儿每天使用次，直至出院。重症患儿可采取连续次的高渗盐水雾化后，改为每天次，直至出院。如果使用的高渗盐水患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。支气管哮喘患儿禁用（易气道高反应）。3/10/2020表儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案推荐方案备注哮喘急性发作吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加急性毛细支气管炎高渗盐水（哮喘患儿禁用）目前尚无循证依据支持使症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性糖皮质激素用治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验，因此必要时可酌情添加伴喘息的急性支气管炎肺炎伴咳痰的急性支气管炎肺炎黏液溶解剂急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素支气管肺发育不良添加糖皮质激素注：：速效β受体激动剂，：短效抗胆碱能药物（异丙托溴铵）三、儿科常见疾病雾化吸入方案及剂量推荐3/10/2020.哮喘急性发作雾化治疗•哮喘急性发作时应规律给予吸入治疗。对于需要住院的患者，与每小时给药次相比，间断按需治疗可显著缩短住院时间，降低雾化治疗的次数，减少心悸的发生。因此，持续雾化吸入，待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入治疗，可能是哮喘急性发作住院患者较为合理的治疗方案。但在持续雾化的过程中应做好心电监护，注意监测血钾。3/10/2020.哮喘急性发作雾化治疗•与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合和治疗，可更好地改善肺功能，降低住院率。•轻、中度哮喘发作时，联合和治疗并未表现出比单药治疗更加显著的临床疗效。建议，哮喘急性发作时，仅在单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化治疗。3/10/2020.哮喘急性发作•哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管扩张剂的同时，可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者。另有研究显示，雾化吸入丙酸氟替卡松较吸入双倍剂量布地奈德可更有效地改善轻度哮喘急性发作患儿的清晨最大呼气量（）及夜间症状。3/10/2020.急性毛细支气