神经重症患者的镇静管理

首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤2015-11-26神经外科重症患者的镇静管理01神经外科重症镇痛和镇静的目的0305结语02目标疾病导向的镇静治疗04并发症的防控CONTENTS镇静方案的制定010305结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS神经外科重症镇痛和镇静的目的镇静方案的制定谵妄•定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态•临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键•ICU中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%～50%;而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%。躁动而这些是我们还在怀疑或犹豫的……TBITraumaticBrainInjury镇静剂影响意识状态的评估。呼吸、循环抑制。……昏迷患者，有镇静镇痛的必要吗？张庆荣，周建新中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(12)神经重症的镇静镇痛目的：脑保护•避免躁动加重颅内高压•降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压•抗脂质过氧化作用•通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径•抑制钙超载•抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡7脑脊液脑血流脑温颅内压脑代谢脑的内稳态要素脑损伤患者的临床救治—脑保护•脑保护的核心：维持脑氧供需平衡•镇痛和镇静治疗–减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高–当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗ICU镇静镇痛的目的•舒适（患者&医护）•安全（患者&医护）•控制颅内压•脑保护•亚低温•控制癫痫持续状态•消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋•帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。•减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全•降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。神经重症镇静镇痛的目的01镇痛和镇静的指证03镇静的评估管理05结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS神经外科ICU需要镇静的患者•重症脑损伤患者•术后谵妄\躁动\病情重\其他脏器需要支持的危重患者•伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN处理前Surfacehypothermia神经重症患者的治疗性镇静CHINA-INIICUSAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级二级三级VIVIIIIII阶梯式集束化治疗甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米白蛋白高渗盐水二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压三级H-HI-II级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重III，IV，V级管理未加重TCD，CT腰穿，预防血管痉挛1w转二级医院继续治疗2w出院镇静镇痛H-HIII级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估加重IV，V级管理未加重TCDtiw，CT/MR预防血管痉挛10-14d转二级医院继续治疗根据病情3w左右出院镇静镇痛控制颅高压/腰穿腰池H-HIV级手术（介入/开颅夹闭）术后评估脑积水无脑积水TCD，CT/MR预防血管痉挛3w转康复和高压氧脑积水分流控制颅高压CT环池结构清晰CT环池结构不清腰池引流7d脑室引流7-12d腰穿测压、腰池引流腰穿腰池引流/腰穿气管切开/空肠喂养镇静镇痛强化体温管理重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分隆德概念（Lundconcept）•降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴•降低脑代谢•降低脑毛细血管静水压•维持胶体渗透压及控制液体平衡•降低脑血容量•维持合适的脑灌注•咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异应激水平上升交感神经兴奋↙↘皮质醇↑胰高血糖素↑儿茶酚氨↑↘↙心排血量↓组织供氧↓耗氧量↑↓心肌缺氧组织缺氧HYPOTHERMIA7PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY43SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocolCPPOPTIMIZATION4Case2•男性，48岁，车祸脑外伤3小时。•意识浅昏迷至躁动。瞳孔等大，3：3mm。•心率120-140次／分，T38.8度。•血压189／88mmHg.治疗过程•控制血压MAP70-100mmHg.CPP60-80mmHg.•咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。•根据颅内压，3%NaCl50－100mlprn。控制核心温度35－36度。白蛋白持续泵入，维持ALB40g/L。两周后逐渐复温。颅内压不高于20mmHg,停止亚低温及颅内压监测。患者清醒。sTBI3天后10天后患者清醒，遵嘱。共识意见•1镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一.除了提高舒适度\减轻应激反应\利于医疗护理操作,脑保护是更为重要的作用.（证据级别高，推荐级别强）•2镇静镇痛药物是低温治疗常用的辅助药物.（证据级别高，推荐级别强）•3大剂量镇静药,尤其是巴比妥类,可作为内外科治疗手段无效时,挽救难治性颅高压的措施.（证据级别低，推荐级别弱）3神经重症患者镇静镇痛目标•维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压•维持脑血流动力学及自主调节•降低脑氧代谢•抗惊厥作用•神经保护作用•有利于神经系统快速评价•合理的镇静镇痛深度共识•某些情况下，躁动是颅高压的初期表现，若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖病情变化，延误治疗时机。•对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳孔监测和神经系统体检。•ＧＣＳ评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。共识意见•4重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过程中,应建立多元化监测理念.当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化.（证据级别高，推荐级别强）•5应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表(如GCS),瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准.（证据级别高，推荐级别强）•6应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高，推荐级别强）•8重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒.停止镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。（证据级别低，推荐级别强）01镇痛和镇静的指证03镇静方案的制定05结语02疾病治疗导向的镇静04并发症的防控CONTENTS合理化的镇静镇痛方案一方案设计—基于目标二方案实施三监测和调整四镇静镇痛药物的撤离36神经重症患者镇静镇痛评估一.镇痛治疗非药物治疗：心理治疗，物理治疗疼痛治疗药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类中枢性镇痛药，非甾体抗炎药，局麻药镇静药物1.苯二氮卓类药物•苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。药物特点咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静药物2.丙泊酚•丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物•特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。•丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。镇静药物2.丙泊酚1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压（ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。右美托咪定•高选择性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可唤醒•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感•激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用•激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用3镇静、镇痛常用药物右美托嘧啶•镇静和弱镇痛•镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制•降低谵妄发生率和严重程度•有利于机械通气撤离•主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5~1.0g/kg，10min输注完成维持剂量：0.2~0.7g/kg/hr起效时间：5~10min右美托咪定规格：200微克/2ml45Conclution：右美托咪啶可以显著减少阿片类药物得用量。TBI患者镇痛[1]ArainSR,AnesthAnalg2004u受体阿片类药物副作用之一：增高颅内压芬太尼，吗啡艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;[2].《神经外科重症监护》(美)希迪奇.2011谨慎使用[2]TBI患者镇痛艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)[1]颅内压监护指导下的镇静镇痛ICPmonitoring以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅内高压患者个性化药物选择□有无机械通气◆无：夜晚睡眠，短时按需镇静◆有•镇静时间长短□器官功能：肝、肾、脑、心血管□年龄差异□肥胖程度49a镇静时长□预计镇静时长：◆72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定◆72hr：丙泊酚、咪唑安定□长时镇静：◆初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚◆维持阶段：咪唑安定、丙泊酚◆撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定◆当已使用药物出现耐受时，更换50b血流动力学□血流动力学◆稳定者：•镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛•镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定◆不稳定者：•镇痛：芬太尼•镇静：咪唑安定51C器官功能□肾功能不全者◆镇痛：芬太尼、瑞芬太尼◆镇静：丙泊酚□肝功能不全代谢障碍（减量）◆镇痛：瑞芬太尼◆镇静：丙泊酚□神经系统功能不全（有意识评价必要时）◆镇痛：瑞芬太尼◆镇静：丙泊酚、右美托咪定52药物联用合理方案的实施□快速控制期：初始维持量+负荷量◆初始维持量（根据疼痛和躁动程度）◆快速控制：负荷量（快速静脉推注）◆可多次给予负荷量，直至目标评分◆根据负荷量的多少调整初始维持量□维持期：维持量◆以调整后的维持量维持◆通过评估对维持量再进行调整54镇静镇痛的撤离以前指南推荐大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）方