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1宁中医办发〔2013〕7号关于下发〈宁南县中医院医疗质量控制方案（试行）〉的通知医院各相关科室：为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设，规范医务人员的医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实2013年医疗工作目标，为创建“二甲”医院打下良好基础。为此，根据《执业医师法》、《医疗事故处理务例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《中华人民共和共侵权责任法》、《四川省综合医院评审标准》等法律法规，以及医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请科室认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科医疗质量管理考核方案，并遵照执行。2附：天全县人民医院医疗质量控制方案（试行）二○一三年一月七日主题词：关于医疗质量方案通知宁南县中医院2013年1月7日附件：3附件：宁南县中医院医疗质量控制方案（试行）总则一、医疗质量与安全管理质控工作总目标以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进（一）充分发挥各管理委员会的工作职能医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责1、人员组成组长：付洪祥（业务副院长）副组长：高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任）成员：彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任）2、医疗质量控制小组职责4（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医院经管办，与绩效工资挂钩。（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。成立科室质控小组，任务和职责明确。（1）科室质控考评组人员组成：科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。人员少的科室由科室负责人全面负责本科的质量控制与考核工作。（2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论通过后，组织实施。科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核，检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。（3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每季度至5少召开一次科室质控考评分析通报会，通报本季度质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。（4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。三、考评分值标准以科室为单位，每月考核总分为1000分，考评结果分值以百分数换算科室最终得分，本考评分值占全院考评系数40%。（一）、临床科室考核标准总计1000分。其中，科室自查200分，规章制度落实400分，医疗指标完成200分，医疗安全管理100分，病人满意度100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。（二）、门急诊考核标准总计1000分。其中，科室自查200分，基本记录200分，规章制度落实350分，医疗指标完成80分，医疗安全管理100分，发热门诊、预检分诊、肠道门诊20分，工作流程50分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。（三）、医技科室考核标准6总计1000分。其中，基本情况50分，基础记录100分，规章制度落实400分，操作规程100分，质量控制100分，医疗指标20分，科室间意见反馈100分，医疗安全30分，行为规范100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。（四）、药剂科室考核标准总计1000分。其中，基础记录100分，规章制度400分，质量控制200分，行为规范100分，科室间意见反馈100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。（五）、五官科、口腔科考核标准总计1000分。其中，基本情况100分，基础记录200分，规章制度医疗指标500分，行为规范100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。科室负责人应加强科室管理，严禁发生医院等级评审中一票否决条款，如科室发生以下否决条款，将实行责任追究制。（1）、使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（2）、执业医师和执业护士未注册的；（3）、超出诊疗科目执业的；（4）、发布虚假、违法医疗广告的；（5）、发生一级医疗事故承担完全或主要责任的；（6）、血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；（7）、抽查的病历中发现有不具备独立资格的人员独立执业，7或有非卫生技术人员执业的；（8）、发生遗弃病人事件的；8宁南县中医院临床科室医疗质量考核标准考核项目分值考核方法科室自查200科室自查及时性：每月20日以前上报医务科，每迟交一天扣20分科室自查完整性：核对科室质量考核细则，每缺一项扣1分，扣完为止。规章制度400检查各科室的规章制度执行情况医疗指标200包括病床使用率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等，按统计信息资料进行考核病人满意度100每月发放问卷调查表。病人满意度达90%以上的满分，每下降1%扣2分医疗安全管理100重点检查“患者十项安全目标”落实情况。一项未落实扣10分完成指令性任务加分项目服从安排圆满完成任务的，每人每次5分（以医务科记录为准）无故不服从安排的，每次扣10分9宁南县中医院临床科室自查考核表自查科室：自查时间：自查项目自查内容自查情况各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准首诊负责制执行情况值班、交接班执行情况查房制度执行情况会诊制度执行情况病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)带习老师的资质，签字的及时性业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理，加1分。10实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加1分。住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。医务人员临床操作是否规范。每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。特殊检查的标准掌握情况医患沟通制度执行情况。转科转院制度执行情况病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。医疗安全管理检查“患者十项安全目标”落实情况11宁南县中医院临床科室考核细则考核科室：考核时间：考核内容考核方法分值考核情况得分首诊负责制度如有推诿病人发生，每次扣5分。实行倒扣分制。10值班、交接班制度值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。15科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。10查房制度住院医师每日2次，主治医师每日1次，副主任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主刀医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。采取直接询问病人及抽查病历方式检查。2012会诊制度科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。10常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣2分.5急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。5病例讨论制度死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院3日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分。15病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣5分。1013重大抢救及特殊病例报告制度重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于24小时内上报到医务科。无记录者每次扣10分。延误上报者每次扣5分。20转科转院制度严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。10转科转院漏登者一次扣5分，记录不全者一次扣2分。10临床药事管理制度科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。漏登者一次扣1分5不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检查为准。10手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用,并建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。1014临床输血管理制度严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做输血前检查的不得分,并倒扣10分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分。20手术分级管理制度和手术安全核查制度严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不得分，并追究当事人责任。认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执行者一次扣5分。20择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一次扣2分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。10医患沟通制度首次沟通记录在患者入院后24小时内完成,以后每周不得少于一次沟通记录,抽查病历为准,运行病历每少一次扣2分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会，未开展的不得分。10未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意书填写缺陷每次扣10分。20不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。515病历管理制度科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病历丢失。防盗措施不到位的不得分。10病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，并立即上报医务科。10