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脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症中国人民解放军医院：张西峰切除的椎间盘髓核组织术中取出的髓核组织男，37岁，L5、S1椎间盘突出术前术后男，27岁，L5S1椎间盘突出术前术后男，37岁，L5、S1椎间盘突出是椎间盘突出症的终结治疗适应症选择好，疗效确切复发率低、治愈率高是脊柱外科医生普遍采取的方法（但并是非患者乐意接受的方法）椎间盘突出症固定融合手术椎间盘突出症固定融合手术节段腰椎活动度丧失，相邻节段退变创伤巨大（多需备血输血）经济费用昂贵（一般3~5万）远期有内固定松动、断裂、融合不佳一般需要再次手术取出内固定材料时间成本巨大：住院和康复时间长（第一次住院12~15天，康复8~12周；第二次住院10~12天，康复4~6周）脊柱内镜微创技术的优点微创操作：采用局麻术中勿需切除椎板，勿需破坏椎旁肌和韧带，一般不易损伤神经和血管，出血极少。术后极少有神经周围和硬膜外疤痕形成，极少发生术后不稳、椎间盘炎等并发症的可能，术后伤口疼痛非常轻微。手术时间一小时左右，在国外可以门诊治疗，术后能很快康复、重返工作岗位。皮肤伤口仅5~7mm，符合美学观点。脊柱微创技术与脊柱开放手术二者是辩证统一的关系每一位椎间盘突出症的患者都是一特殊的个体，诊断与治疗应个性化椎间盘突出症的治疗应考虑患者的年龄，职业，经济状况，精神和心理需求等对年轻患者的椎间盘突出症应首先考虑微创，采取开放手术尤其是固定和融合更应慎重开放和微创有利有弊，应权衡利弊选择脊柱微创手术的定义脊柱微创手术是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或其它手段进行脊柱疾患诊治操作的微创技术和方法。脊柱微创手术的方式经皮内窥镜下突出椎间盘气化切除（PLED）经皮椎间盘切吸（PLD）颈、腰椎间盘低温等离子、射频、臭氧和激光消融经皮椎体成形/经皮后凸成形（PVP/PKP）等技术治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱转移肿瘤以及骨质疏松压缩骨折后路椎间盘镜（MED）脊柱微创技术经皮椎体成形（PVP）后路椎间盘镜（MED）椎间盘射频消融术椎间孔镜手术入路操作示意图手术创伤小手术出血少恢复快疗效满意皮肤切口小，瘢痕小，外形更美观住院时间短，可降低医疗费用疾病复发时容易补救脊柱微创手术的优点脊柱微创手术的适应症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症胸腰椎骨折颈椎病椎体结核椎体肿瘤椎间孔镜手术方法患者取侧卧位或俯卧位,常规消毒、铺巾,选择正中线右侧旁开12cm髂后上棘为穿刺点。插入导针,术中定位腰椎间盘突出间隙,依次导入扩张管,再顺序选用1～3#环锯扩开椎间孔,注入亚甲兰染色,放入工作通道并固定。清除视野内软组织,止血后,显露出淡蓝色突出的椎间盘组织,顶压神经根,用髓核钳将神经根管内突出椎间盘逐一夹除。神经根松解彻底后,用射频装备清除术野中残存椎间盘组织,彻底止血,冲洗伤口,缝合皮肤。术前护理饮食护理皮肤准备适应性训练心理护理术后常见护理问题及措施疼痛护理体位训练术前护理——心理护理对患者的个体情况进行评估，了解其身心需求，进行健康教育及心理护理。应根据患者情况耐心、细致的讲解手术的目的、意义，详细讲解手术的必要性和优缺点,强调手术过程的安全性,消除患者对疾病及手术的恐惧,以最佳状态接受手术。介绍同类患者行微创手术后的治疗效果，增强病人的信心，使患者自觉配合医护各项治疗活动。术前护理——心理护理脊柱微创手术要在透视辅助下进行，许多病人很担心放射性辐射对人的影响，从而影响到手术情绪。向病人解释术中X线定位的意义，强调术中X线剂量不足以对人体造成危害，减轻病人的心理负担。×术前护理——心理护理该手术为新开展的微创技术,多数患者对手术有顾虑,担心疗效不佳。介绍同类患者行微创手术后的治疗效果，增强病人的信心，使患者自觉配合医护各项治疗活动。术前常规护理术前做好各项常规检查包括实验室检查、CT及MRI检查等;既往吸烟者劝导戒烟,以免术中咳嗽增加腹压和加剧术中出血;术前1d手术区备皮,做好抗生素、麻醉药及碘过敏试验。术前护理——训练指导轴线翻身配合肢体活动锻炼呼吸方法训练有效咳嗽训练床上二便训练手术姿势练习术前护理——术前体位训练术前训练侧卧位及俯卧位,指导患者侧卧时患侧朝上,双下肢屈髋屈膝,躯体稍向腹侧倾,以利手术需要。示范术后卧位时必须进行的功能练习,如双下肢踝关节、膝关节屈伸锻炼,有利于术后及时观察双下肢感觉及运动等恢复情况;训练预防神经根粘连的直腿抬高和恢复肌力的腰背肌锻炼。术前护理——疼痛护理对疼痛剧烈，痛尺评分超过5分的患者可口服或肌注、静脉滴注镇痛药物，必要时联系疼痛科医师帮助止痛以便于安全完成手术。术前护理——疼痛护理痛尺评分低于5分者可采用心理支持疗法缓解疼痛，一是分散注意力以减轻疼痛知觉；二是事先进行关于疼痛知识的教育，改变疼痛反应。保持良好的心态，有利于增加对疼痛的耐受性。对应用止痛药物的患者应观察药物的副作用。各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑腰痛肌紧张—疼痛的恶性循环反射性肌紧张肌肉痛化学介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧脊髓腰部疼痛的发生过程—肌紧张可引发并加重腰痛疼痛评估流程患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估疼痛评估流程对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果疼痛评估方法中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评估对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估物理治疗药物治疗微创治疗注射治疗所谓阶梯治疗就是从物理治疗依次到药物治疗、注射治疗，最后到微创治疗的治疗阶梯阶梯治疗药物治疗•抗炎镇痛药抑制炎性介质的产生，缓解疼痛•中枢性肌松剂松弛肌张的肌肉，打破肌紧张—疼痛恶性循环•神经营养药（如弥可保）修复受损的神经骨科围手术期镇痛理想目标减轻术后疼痛提高患者生活质量1234提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期镇痛目标中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81提早恢复与早期运动需要有效控制运动痛！术前护理——皮肤准备由于腰椎间盘突出的患者多有病程较长、长期卧床多方求医治疗病史，因此需要检查与手术相关的皮肤是否清洁、完整，有无感染性创面及瘢痕等。如有局部感染征象，应行局部治疗或必要的全身治疗并择期手术。术前1d手术区备皮,术后护理体位护理功能锻炼伤口护理病情观察与护理术后常见并发症及措施饮食护理疼痛护理术后护理——病情观察术后监测生命体征变化。除了对术后患者血压、脉搏、血氧饱和度进行监测外，还应关注患者肢体的感觉活动情况。深浅反射,括约肌功能恢复,双下肢远侧肌群活动情况,疼痛及麻木情况。年老体弱者给予吸氧，放宽镇痛药的应用。对于术前存在高血压、糖尿病等合并症的患者应及时监测其病情变化。术后护理——体位护理术后4～6h平卧位,以利于患者伤口压迫止血，尽量保持腰背部挺直，防止扭曲。佩戴软腰围保护腰部,翻身时保持轴线翻身,保持腰背部直立,卧位以仰卧位或侧卧位为宜。保持脊柱的自然曲度,避免扭转,防止过早剧烈活动使残存椎间盘突出致复发。术后护理——伤口的护理术后合理利用抗生素治疗。观察伤口渗血及预防感染本术式最大的优点是出血较少,可用透气性好的薄型敷料或创可贴,增加患者舒适度,并注意观察切口周围有无肿、痛,有无突然腰痛加剧等症状;保持切口敷料干燥,及时发现和预防切口感染及椎间隙感染。术后护理——饮食护理局部麻醉术后患者即可恢复正常饮食进食高蛋白、高维生素、高钙饮食避免辛辣刺激性食物术后护理——疼痛护理同术前评估用药再评估记录康复护理——心理康复术后大部分患者及家属因惧怕疼痛对康复锻炼都有恐惧心理，怀疑自己是否能够承受。一部分患者及家属因对锻炼知识的缺乏，害怕康复训练对手术效果不利。护理人员应注意观察患者的心理状况，并对患者和家属进行耐心说服、安慰，解释，消除患者的恐惧、焦虑等情绪。术后功能锻炼由于本术式是微创手术,术后即可进行踝关节和双下肢屈伸运动,但频率不宜过快,动作须到位,每天3～5次,每次2～3min;术后早期直腿抬高锻炼是防止神经根粘连的有效措施,术后第1天即可指导患者进行,初次由30°开始,逐渐加大抬腿的幅度,并指导患者做股四头肌等长收缩,每日2次,每次30min;术后功能锻炼术后3～4d水肿减轻,患者无腰腿痛症状,指导患者加强腰背肌及双下肢肌肉锻炼,增强脊柱的稳定性。锻炼应循序渐进,不可过度劳累:运动量应循序渐进,轻者可腰围保护下床行走，避免作腰部前屈活动。术后功能锻炼对入院前卧床时间1个月以上，全身情况较差者，术后3d当疼痛减轻或基本消失后，可在床上行腰背肌锻炼，指导患者取俯卧位，双手置于腰背部互相握住，头后伸，胸部抬起使之离床，每天3～4次。腰背肌训练法（1）桥式运动，双桥、单桥，做等长运动。（2）俯卧位，双手自然放在体侧，下半身不动，让病人努力抬起上半身。（3）俯卧位，双手放在额下，在伸膝状态下交替过度伸展髋关节。（4）燕飞状态下做等长运动五点支撑燕飞四点支撑三点支撑腹肌训练法（1）仰卧位，伸直双下肢，将双脚放在一个和床面成30度角的平台上，静立；然后轮流做单侧下肢屈膝屈髋动作及轮流做单侧下肢的伸膝屈髋动作；然后做双下肢同时伸膝屈髋动作；然后在屈膝屈髋位，做躯干由仰卧位向坐位训练，反复进行。（2）仰卧位，患者双手抱头，双下肢伸展足尖向下，在此状态下双下肢抬高10度，持续10秒；在上一个姿势基础上，治疗师将患者双脚固定，病人上身缓慢抬起，然后停在60度角的状态上并发症防治与护理血肿腰椎微创术后可发生皮下和深部血肿,患者有局部剧烈疼痛和局限性包块出现。一旦发生,局部给予沙袋压迫,其后给予冰袋冷敷,对冰敷无效疼痛加重者,可敞开伤口置引流管引流,并指导患者术后3～4d勿下地负重活动及弯腰等，必要时配合理疗。椎间隙感染临床症状是剧烈腰背痛和腰背肌痉挛,体温升高,实验室检查有轻微的白细胞总数升高或正常,血沉明显增快等,MRI检查最可靠。一旦发生应制动,任何刺激均可引起疼痛加剧;同时足量应用广谱或敏感抗生素治疗。无效者可切开冲洗椎间隙,置双管引流。神经节(背根)挫伤术中因牵拉挫伤脊髓神经或深部血肿,均可造成脊髓神经损伤,最常见的临床症状是同侧感觉迟钝。若出现原下肢疼痛、麻木不消失或加重,遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,2次/d,或口服非甾体类抗感染药,使用恢复神经的药物。出院健康指导做好腰椎间盘突出症脊柱微创手术病人的出院指导可提高患者的自我保健意识，避免术后并发症的发生。饮食与药物：增加日晒及户外活动，促进钙吸收，调整饮食结构，合理使用止痛等药物。出院健康指导功能锻炼的意义及方法：避免腰部过度活动，乘车时做好腰部保护，加强平衡能力训练。加强功能锻炼,增强腰部肌肉及脊柱稳定性,减少慢性腰痛的发作,预防腰部损伤及疾病复发。运动中有一定间歇,避免腰部过度劳累。出院健康指导3～6个月避免剧烈活动及提重物,应继续卧硬板床,指导正确使用腰围,防止活动不当造成脊柱扭伤,使用腰围