走黄与内陷

学习目标掌握走黄、内陷的概念，特点及相应西医诊断熟悉走黄、内陷的病因病机及诊治了解走黄、内陷的西医治疗，预防与调护概述走黄内陷概述1、走黄与内陷：是疔、疖、痈、疽等感染性疾病的火热毒邪不能内消或随脓出外解，反而客于营血、内攻脏腑，引起严重的全身性中毒症状（包括营血分证及脏腑七恶症），是中医外科的险恶性变症。2、它属于现代医学的全身化脓性感染的范畴，是由于细菌在血液循环中迅速生长繁殖或毒素大量进入血液循环而引起，根据发病及表现的不同，分为毒血症、败血症和脓血症走黄：凡疔疮火毒炽盛，早期失于治疗，未能及时控制毒势，火毒扩入营血，内攻脏腑，称之为走黄。内陷：凡生痈、疽，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑，称之为内陷。走黄与内陷的发生是依据人体的正气与病邪之间相互斗争情况而决定的实际上一切痈、疽、疖、疔等外科感染性疾病，因邪毒炽盛，超过了人体的生理防御能力，都可以引起“走黄”或“内陷”。只不过是根据邪正斗争状况来区分；若以邪盛为主要矛盾，邪盛正亦盛，邪正斗争剧烈的称之为“走黄”，如果以正气不足为主要矛盾，邪盛正虚、正不胜邪则称之为内陷。从性质上讲，走黄与内陷同属于外科温热症。一方面，毒邪入于营血，其病理演变过程、临床征象与温病大体一致，卫、气、营、血的病理变化十分典型。火热毒邪外科温热症气营分火毒症营血分伤阴症热厥亡阳阴损及阳寒战、高热、心烦昏愦、大渴引饮、溲赤而短，大便干结等内热不退、神昏谵语、动风惊厥、渴喜冷饮神萎气怯、自汗、四肢厥冷气阴两伤阴阳离决阴阳两竭另一方面，外科感染火热毒邪又可内攻入脏腑，产生脏腑变证（脏腑七恶证）。《疡科心得集·疡证总论》：“毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷，入于六腑，亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见。”相当于伴发肺炎、肺水肿、胸膜炎、脓胸、肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、脑水肿、海绵窦栓塞、心、肾功能不全等。疔疮其他感染痈疽客于营血内陷脏腑邪毒炽盛正不胜邪产生气营血分症产生脏腑七恶症毒热伤阴阴损及阳热厥亡阳阳虚毒恋治愈阴阳两伤死亡走黄、内陷的现代医学认识1、走黄与内陷都相当于现代医学的全身性化脓性感染，病势危急、严重，治疗除发挥中医药的特点和优势之外，还应尽可能结合现代医学的治疗手段和措施，以遏制病情，挽救病人生命。全身化脓性感染毒血症败血症脓血症脓毒败血症临床类型相同点1、起病急骤，一般都有可达40--41℃的高热。2、全身症状：头痛、头晕、关节酸痛、食欲不振、恶心呕吐、腹胀或腹泻、大量出汗、贫血等，全身情况迅速恶化。3、神志淡漠、烦燥、谵妄或昏迷。脉搏细速，呼吸急促或困难；肝、脾可肿大，病情严重者可出现黄疸，尿中出现蛋白、管型、酮体。4、一般都有白细胞数增加（2－3万），中性粒细胞比例明显↑，幼稚白细胞计数增加。严重时白细胞内可出现毒性颗粒。但病人抵抗力削弱时，白细胞计数和反可降低，体温可不高。5、病情发展，可出现感染性休克，出现汗出、肢冷、昏迷、BP↓。各自特点1、毒血症：是细菌毒素和坏死组织的分解产物进入血循环而引起的全身性中毒表现。高热、脉数、贫血是毒血症的三大特点。A、高热：a、高b、高热前无寒战B、脉数：脉搏细、速。C、贫血：早期贫血，RBC↓，Hb↓。D、血、骨髓、尿的细菌培养均呈阴性。E、全身症状（相当于气营分症多见）：头痛、口渴、食欲不振、呕恶、小便短赤、大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数，WBC↑。严重者谵妄。严重者可出现中毒性心肌炎、感染性休克。2、败血症：是细菌从局部感染病灶侵入血液循环，并在血内迅速生长繁殖，产生严重的全身症状。A、寒战：高热前常有剧烈寒战；同时在发热过程中经常发生。B、高热：由于病原菌持续存在于血液中，体温每日波动不大（0.5－1℃），呈稽留热型或不规则热型。C、瘀斑瘀点：在眼结膜、粘膜、皮肤上常出同瘀血斑、瘀血点，有时伴风疹块或黄疸。D、全身症状（相当于营血分为多）：头痛、烦燥、胸闷、无力、出汗多，舌红绛、苔黄糙，便秘腹胀腹泻，严重者神昏谵语、痉厥，血压下降。E、WBC↑，PRO↓，尿中PRO，酮体。F、血培养经常阳性。G、一般不出现转移性脓肿。3、脓血症：感染性病灶的细菌栓子侵入血循环，并在身体其他组织或器官中形成转移性、多发性脓肿。明显寒战、驰张热型和身体各部不断发生新的脓肿是主要特征。A、寒战：高热前常有剧烈寒战，之后出现高热出汗。因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发作呈阵发性。常24－48h内间歇发作一次，间歇期间体温下降达正常。B、病程多数呈亚急性或慢性。C、转移性脓肿：自第二星期开始，转移性脓肿陆续出现，体表、内脏、脓肿常无疼痛，不易被发觉。D、血培养有时可呈阳性（寒战高热时采血）。E、全身症状同前。衰弱或慢性病人急性症状可不明显（除发热寒战外）。4、临床上有时不易区分败血症、脓血症和毒血症。因为病原菌在血中生长繁殖的同时，也可产生大量毒素，故败血症实际上已包括毒血症在内；而败血症和脓血症也常同时存在，形成脓毒败血症。此外，由于病原菌的毒力和人体防御能力的相互消长，各类型间也可相互转化。病名毒血症败血症脓血症概念细菌毒素进入血循环细菌在血循环中生长、持续存在细菌栓子经血循环停留在组织器官中体温持续高热寒战、高热，热度波动小（稽留热）寒战高热，波动大，间歇发作（驰张热）血培养无细菌生长有细菌生长时有时无转移性脓肿无可能有有病程急性急性、凶险亚急性或慢性5、菌血症：是指病原菌仅在血液循环内短暂出现，迅即被人体防御系统所清除，而不繁殖致病。所以病原菌的单纯入侵往往并不构成全身化脓性感染，而只有在感染病灶局限化不完全、大量的毒力强的病原菌不断地或经常地侵入血液循环，超过了人体的防御能力，在血中产生毒素，甚至生长繁殖时，才会引起全身性感染，即脓、毒、败血症。走黄1、概述A、走黄：疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑的一种急性危重症候。最早见于《疮疡经验全书》：“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之‘癀走’，此症危矣。”《外科正宗》：“凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，……再加艾灸，火益其势，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作矣。”黄→毒，走黄→毒走散黄→横→横逆，走散2、特点：疮顶忽然陷黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶症。疔疮走黄疔疮走黄伴神志昏迷病因病机火毒炽盛是其主要发生原因，邪盛是主要矛盾，正气常不虚。早期失于治疗毒势不能局限控制误治－－过早切开、碰伤毒邪扩散误食辛热、发物或误用艾灸更增火势疔（疖）火毒走散，入于营血，内攻脏腑临床表现症状表现复杂多样，全身机能都可能受到影响，多个脏器都可以受到侵害。局部症状：原发病灶处忽然疮顶陷黑无脓，肿势迅速向周围蔓延扩散，皮色暗红，失去护场。全身症状：寒战高热、头痛、身痛、汗出、口渴、烦燥、呕吐恶心、便秘腹胀等；或伴瘀斑、风疹块、黄疸、或并发附骨疽、流注，严重者神昏谵语、咳嗽气喘、痉厥、胁痛，甚则浮肿无尿、四肢厥冷、气息微弱、面色苍白－－肾阳虚惫，阴阳衰竭。辅助检查：血、尿常规，肝肾功能，电解质，酸碱平衡，脓、血培养。治疗中医内治：1、气营两燔主证：寒战、高热不退、或寒热往来，口大渴，大汗出、头痛、小便短赤、舌质红绛、苔黄、脉弦数而大。治则：解毒泻火，清泄气营方药：黄连解毒汤合白虎汤加减黄连黄柏栀子黄芩生石膏知母花粉二花连翘生地2、热入营血证：主证：壮热不退、躁烦不安、神志昏蒙、或见发斑、衄血、谵语；或见黄疸、舌质红绛、苔少而干，脉细数。治则：清热解毒，凉血清营方药：犀角地黄汤合五味消毒饮或黄连解毒汤痉厥加钩丁、羚羊角、龙骨黄疸加茵陈、金钱草；神昏加安宫牛黄丸3、热盛亡阴主证：身热烦燥、大汗出、四肢温、呼吸气粗、渴喜冷饮、目干涩、口唇燥裂、舌红而干、脉细数无力。治则：养阴生脉，凉血解毒方药：犀角地黄汤、生脉散、五味消毒饮4、热厥亡阳主证：汗出如油、四肢厥冷、气息微弱、口不渴、喜热饮、舌淡润、脉虚或细弱欲绝。－－热深厥深、阳气耗散治则：回阳救逆方药：参附汤中医外治：扩创引流，外敷箍围束毒药物其它：1、早期应用大量抗生素。2、支持：输血、血浆，补充Vit，纠正水电解质平衡。3、对症治疗：退热，物理降温；人工冬眠（补充血容量，纠正休克）。4、激素：氢化可的松300－500mg/d。抗生素内陷1、概述内陷：凡生疮疡，毒不外泄，反陷入里，即称之为“内陷”。内陷之名最早见于《温热经纬》：“病在卫分，……以邪从气分下行为顺，邪入营血内陷为逆。”是指病邪由表入里，由浅入深。而后《疡科心得集》引申、运用于疽病。2、火陷、干陷、虚陷病因病机内陷症的根本发生原因在于正气内虚、火毒炽盛，加之治疗失时或不当，导致正不胜邪，反陷于里，客于营血，内犯脏腑而成本证。三陷证的发生与否，和机体的强弱、病邪的轻重有关，两者之间尤以正虚起主导作用。因此，临床上多见于老年人，或过去有消渴证的患者。发背发背发背中期干陷症临床辨治1、火陷证阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或失时或不当，导致正不胜邪，毒邪内陷入营。多见于疽症的1－2候。局部：疮顶平塌，根脚散漫，疮色紫暗，干枯无脓，灼热、剧痛全身：壮热口渴、便秘溲赤、烦燥、神昏、苔黄腻或黄燥，舌质红绛，脉洪数或弦数。治则：凉血清热解毒，养阴清心开窍方药：清营汤加黄连解毒汤2、干陷证气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，正气愈虚，毒邪愈盛，致内闭外脱。多见于疽证2－3候。局部：脓腐不透（难以化脓、溃脓），疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色晦暗，肿势平塌，闷胀疼痛。全身：发热或寒热往来，神疲、自汗，少食乏力，神昏谵语、气促，舌质淡红，苔黄腻，脉虚数；或体温不高、肢冷、便溏，舌淡苔灰腻，脉沉细。治则：补养气血，托毒透邪方药：托里消毒散3、虚陷证：毒邪衰退，但气血大伤，脾肾衰微，生化乏源，阴阳两竭。多见于疽证第4候。局部：肿势渐退，腐肉已脱，脓水稀薄、灰暗，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛。全身：虚热、神疲、纳差、腹胀、便泄、自汗、肢冷、气息低促；舌淡脉沉细、无力（脾肾阳虚），或舌光如镜、口舌生糜、舌质红绛，脉细数（阴伤胃败）。治则：脾肾阳虚－－温肾健脾－－附子理中汤阴伤胃败－－养胃生津－－益胃汤外治同有头疽箍毒消散－－引流排脓－－提脓祛腐－－偎脓长肉－－（生肌收口）西医治疗参见走黄同时应治疗原发病，强调支持治疗。调护见走黄走黄与内陷均是疮疡发展出现的严重情况，疔疮并发的全身化脓性感染，称为走黄，来势暴急，多为正盛邪实。由疽毒并发的全身性化脓性感染称为内陷，并由于发生在疽病的不同阶段，又分为火陷、干陷、虚陷三个证型，来势较缓，除邪盛之外，尚有正虚的一面。病案分析余某,男,31岁.左颧骨部3天前发现有粟粒状白头小疮,自以为是粉刺,挤压出血无脓.当晚即发高热,下半夜神志不清,颜面漫肿,疮形肿散平塌,根脚不束,色紫,板硬无脓,两眼难睁,高热39℃,烦躁,时有谵语,大便不解,小溲短赤.舌尖红,苔黄厚而干,脉洪数诊断诊断依据治则方药及外治