(医学课件)血液透析健康教育

血液净化常见问题及处理1血液净化常见问题为什么每3个月要抽1次血？钙、磷和iPTH（全段促甲状旁腺素）贫血和心脏2一、为什么每3个月要抽血化验上海市血液透析质控的要求血液透析的局限：时间短、非生理性、技术屏障透析充分性评估的要求透析治疗的需要：钙磷代谢、贫血、心脏、营养等3常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起致命性的损害（如高钾血症和肺水肿）尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快速的血液电解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等常规血液透析所面临的挑战4血液净化技术的进展5贫血低蛋白血症钙磷代谢异常高同型半胱氨酸血症微炎症状态胰岛素抵抗SHPT氧化应激高血压糖尿病6长期血透并发症与尿毒症毒素长期透析并发症尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素PTH、β2微球蛋白骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲不振、营养不良瘦素顽固性高血压肾素、血管紧张素、甲状旁腺素PTH动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、终末期糖基化产物7血液透析充分性的定义从最初的维持生命→最佳透析方案●减少短、长期并发症和死亡率●易于操作和实施●保持病人较高的生活质量8透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标9抽血会导致贫血吗？5000-6000ml/成人10-15%储备血400ml血=10g/L（血红蛋白）血常规2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量20ml=0.5g/L（血红蛋白）我们检验的最低数值是1g/L10二、钙、磷、iPTH、活性维生素D3钙：来源于进食，形成骨骼、牙齿等，生命活动特别是肌肉活动必须磷：来源于饮食，和血钙结合，形成动脉钙化，甚至异位钙化iPTH：来源于甲状旁腺，促进骨骼中钙入血等活性维生素D3：来源于饮食或药物，拮抗iPTH的作用，促进胃肠道对钙磷的重吸收11高血磷对机体的不良影响甲状旁腺细胞增生刺激PTH分泌转移性钙化高磷拮抗活性维D3升高钙磷乘积抑制1-a羟化酶12高转换骨病糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病动态变化磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转运骨病高转运骨病钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢13SHPTPTHPTH加重Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症SecondaryHyperparathiyroidism(SHPT)钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢14第一步：减少磷的潴留1.限制饮食磷的摄入2.使用磷结合剂3.加强磷的清除15死亡系数钙磷代谢紊乱27%34%（CVD）52%16磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263±942±17醋酸钙1000mg89±17190±17碳酸钙1000mg151±14251±27碳酸铝450mg(铝)61±1717组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白结合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分18尿毒症毒素清除效率的比较陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流弥散吸附高高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高19第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗剂：活性维生素D3等透析排除iPTH其他方法：手术切除、B超引导下射频消融等20使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍数治疗选择极轻度3002~3倍不用或常规口服疗法轻~中度400~6003~5倍常规口服疗法中~重度600~12005~9倍冲击疗法极重度120010倍冲击疗法或其他211.选择高通量，生物相容性好的透析器2.进行血液滤过治疗3.进行血液灌流治疗4.进行长时透析（24h/周以上）降低iPTH的透析治疗22组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白结合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分23肾性贫血认知能力和思维敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心脏扩大心输出量增加组织氧供与氧耗下降肾性贫血三、贫血24贫血的治疗治疗靶目标血红蛋白11.0g/dL(Hct33%)，但不推荐13.0g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整2511.3%30.5%22.2%18.6%17.5%0%20%40%60%80%100%88-1010-1111-1212上海市Hb水平在目标范围内的患者比例仅为18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%欧盟血液透析患者的Hb水平11.3%22.0%62.0%22.0%0%20%40%60%80%100%81010-12122627透析患者1年内HB水平波动70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000Q1‘00Q2‘00Q3‘00Q4‘003个月内平均Hb浓度(g/dL)患者人数3439不同人群不同人群不同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群S相同人群维持水平12维持水平1111-12g/dL达到12降低至1175922053634445136940724948173019525Lacsonetal.AJKD2003;41:111-242494827慢性肾脏病贫血组织缺氧交感神经兴奋TNF-α肾血管收缩尿毒症体液潴留血清EPO生成凋亡组织缺氧心输出量充血性心力衰竭28一些感想29THANKYOU30问题一透析病人多长时间需常规抽血检查1次？正确答案：每3个月常规检查1次31问题二肾性骨病治疗的第一步是什么？正确答案：减少磷的潴留32问题三肾性骨病治疗的第二步是什么？正确答案：降低iPTH33问题四透析患者血色素的靶目标是多少？正确答案：Hb11g/dl,13g/dl34问题五什么是组合型人工肾？正确答案：血液透析+血液灌流3536