药理学第21章-抗慢性心功能不全药

第二十一章抗慢性心功能不全药问题与案例赵奶奶，今年62岁，是纺织厂退休职工，有十年的高血压病史，用药不规律，近一年出现乏力气喘下肢水肿等症状，服用氢氯噻嗪及降血压后，均能缓解，一周前进食症剩饭后出现恶心呕吐上腹饱胀，按胃肠炎治疗未见好转，并出现胸闷气短缺氧等症状。就院就诊，初步诊断为充血性心力衰竭，医生嘱咐给卡托普利地高辛等药物治疗。1.充血性心力衰竭药的分类及代表药？2.可能什么原因导致的充血性心力衰竭？3.卡托普利及地高辛可能出现的副作用？慢性心功能不全，是由多种病因所致的心脏泵血功能降低，以致心排血量不能满足机体代谢需要在安静或一般轻微活动的情况下不能有效的将静脉回流的血液充分排出，导致动脉系统缺血和静脉系统淤血临床综合症。因常伴有显著的静脉系统充血状态，又叫充血性心力衰竭。二.病因：心排出量不足①心收缩性降低，由心肌病变所致②心脏负荷加重A后负荷（收缩期负荷）加重心室收缩时所克服的排血阻抗增加B前负荷（舒张期负荷）加重血液反流及全身血容量增多，回心血量增加抗慢性心功能不全药三.心脏的代偿1.心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度以适应机体需求的变化2.心功能的代偿期，当心脏负荷增加时，机体可通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢复正常或接近正常，维持组织代谢的需要。3.失代偿期，心排出量的减少超过代偿的限度时抗慢性心功能不全药四.抗慢性心功能不全药物1.肾素—血管紧张素系统抑制药2.强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药①磷酸二酯酶抑制药②β受体激动药3.减负荷药①血管扩张药4.利尿药抗慢性心功能不全药第一节强心苷一.概述常用药物洋地黄毒苷地高辛去乙酰毛花苷毒毛花苷KABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核药理作用1.正性肌力作用①加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度有利于静脉回流和增加每博输出量②增加衰竭心脏的排血量，不增正常人心输出量，心肌收缩力增加，兴奋迷走神经，血管舒张，心脏后负荷减小，舒张期相对延长，血液回流增加，同时排血量相应增加第一节强心苷药理作用③降低衰竭心脏的耗氧心肌的耗氧量取决于：心室壁张力、心率、心肌收缩力。A.增加心收缩力，耗氧增加B.心肌收缩力增强，↓心室残余血量，室壁张力↓第一节强心苷④作用机制：强心苷酶活性降低胞内Na+增多Na+-Ca2+交换增加细胞内钙离子增加心肌收缩增强3个Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+2个K+Na+-K+-ATP酶抑制Na+Na+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+-Ca2+交换体Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+第一节强心苷2.减慢心率（负性频率作用）①主要表现在心功能不全而频率加快患者中，这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求②强心苷对正常人心率影响很小，但对心力衰竭的患者反射性兴奋迷走神经，抑制窦房结，减慢心率3.对心肌电生理特性的影响①对传导的影响治疗量提高迷走神经活性，抑0相Ca2+内流而减慢冲动在房室结的传导速度第一节强心苷②对自律性的影响A.治疗量增加心肌收缩，促K+外流，抑Ca2+内流使膜的最大舒张电位负值增大，降低自律性B.中毒量抑制浦氏纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内失钾，减小最大舒张电位，自律性升高③对不应期的影响A.迷走神经活性增高促K+外流，缩短心房不应期B.抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失钾，最大舒张电位减小，缩短浦氏纤维有效不应期。第一节强心苷4.对心电图的影响：可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标5.对肾的作用：利尿抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少Na+的重吸收增加肾脏血流量和肾小球的滤过6.对RSA作用：抑制RSA活性，降低肾素水平第一节强心苷临床应用1.慢性心功能不全对心房纤颤伴心室率快的充血性心力衰竭疗效最好它对瓣膜病、高血压、冠心病等所引起者通过改善心肌收缩性能、降低心脏前后负荷、增加心输出量因而疗效良好。对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF则疗效较差。对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎的CHF疗效较差对心肌外机械因素引起的CHF无效，包括严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎第一节强心苷2.某些心律失常①心房纤颤：减慢房室结传导②心房扑动：缩短心房有效不应期③阵发性室上性心动过速：减慢房室结传导第一节强心苷不良反应：个体差异大，安全范围小1.毒性反应①胃肠道：恶心，腹泻等，早期反应②中枢神经系统：眩晕，头痛，视觉障碍(先兆)③心律失常：最严重的毒性反应2.中毒的防治①强心苷使用期间严禁静脉注射钙剂②治疗：A.补钾B.抗心律失常药，苯妥英钠，利多卡因C.强心苷抗体第一节强心苷强心苷的使用方法1.传统方法：全效量+维持量①全效量给法A.速给法：病紧急两周未用过该药B.缓给法：②传统方法不良反应发生率高2.逐日维持量给药法①病情不急患者②目前常用第一节强心苷一、磷酸二酯酶抑制药氨力农1.该酶是cAMP的降解酶，抑制该酶增加cAMP量2.增强心肌收缩，舒张血管，增加心输出量3.不良反应发生率高，血小板减少可致死亡二、β受体激动药多巴酚丁胺1.激动β1受体，正性肌力，增强心肌收缩力，降低血管阻力，减轻心脏前后负荷。第二节非强心苷类正性肌力药第三节减负荷药一.血管舒张药扩张血管，降低心脏的前、后负荷1.主要扩张小动脉：硝苯地平2.直接扩张小动脉：肼屈嗪3.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦4.主要扩张静脉药：硝酸酯类5.均衡扩血管药：硝普钠二.利尿药：促水钠排出，减少血容量和回心血量习题单项选择题1.无症状性心力衰竭的首选药物是A利尿药B强心苷C.ACEID抗醛固酮药2.强心苷治疗充血性心力衰竭的主要依据是A利尿B扩张血管C减慢心率D抑制房室传导E增强心肌收缩力3.下列哪项不是强心苷的适应症A心房扑动B心房纤颤C充血性心力衰竭D阵发性室上性心率过速E室性心动过速