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LOGO双相障碍（BD）李宁授课目录1流行病学2病因机制33临床表现44疾病概述授课目录536fMRI简介47诊断鉴别治疗预防疾病概述这些名人你造吗?疾病概述疾病概述“天才病”的由来从《独立宣言》起草者杰弗逊到英国女作家伍尔芙，从梵高、贝多芬、玛丽莲·梦露、费雯丽到丘吉尔……这些名人都是双相障碍患者，所以，也有人称双相障碍为“天才病”。“天才第一步，患上双相病”疾病概述双相障碍患者自杀风险是普通人群的10倍，25%至50%的双相障碍患者有过自杀行为，其中有11%至19%自杀身亡，年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。今年“世界双相障碍日”（3月30日）首次来到中国，其主题是“很高兴走近你”。疾病概述临床表现为躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍分型：双相I型障碍双相II型障碍环性心境障碍未特定的双相障碍疾病概述躁狂轻躁狂轻度抑郁正常重度抑郁疾病概述疾病特点：三高二低高复发率高致残率高死亡率低诊断率低治疗率~7.8%5~7%4%终生患病率（USA）流行病学全球来看双相情感障碍患病率:3-5%双相I型障碍:0.4-1.6%双相II型障碍:~0.5%患者抑郁周期多于躁狂/轻躁狂周期双相I型障碍:3:1比率双相II型障碍:37:1比率90%复发率流行病学国内资料＊0.042%（国内12地区，1982）＊0.7~1.6%（台湾省，1982-1987）＊M1.5%，FM1.6%（香港特区，1993)流行病学性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15~19岁自杀企图25~50%，自杀死亡11~19%共病：40%BD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患者率增加20%BD-II（抑郁发作重）是最多的表现型（Simpson1998)估计在诊断的BD中约有50~70%实为BD-II(Akiskal2002)病因机制生化研究神经内分泌神经影像学遗传学心理社会因素病因探索病因机制（一）生化研究当前最为流行的病因学假说认为单胺类物质与心境障碍的关系最为密切，这也是人们所了解最深的一个领域。大量的研究报道躁郁症患者存在着包括去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等单胺类物质水平和单胺类神经通路功能的异常改变。病因机制（二）神经内分泌包括下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴等系统在内的神经内分泌功能紊乱同心境（情感）的改变关系密切。病因机制（三）神经影像学神经影像研究包括结构影像研究和功能影像研究两个部分，结构影像研究发现部分双相I型（既有躁狂发作又有重性抑郁发作的双相障碍）患者存在脑室扩大，但抑郁症患者的脑室扩大不如前者明显。功能影像学稍后介绍。病因机制（四）遗传学遗传学因素在心境障碍的发病中起到重要作用，尤其同双相障碍的关系更为密切。家系调查发现双相障碍患者的一级亲属中双相障碍的发生率较正常人的一级亲属高8～18倍，而抑郁障碍的发生率较后者高2～12倍。环境因素与遗传方式呈强相关。这些因子包括应激性生活事件，尤其是家庭成员的自杀;睡眠周期中断;家庭成员或照顾者高度情感发泄，沟通方式为情绪过度卷入、敌意和指责。病因机制（五）心理社会因素心理社会因素在心境障碍，尤其抑郁障碍的发病过程中的起到不亚于遗传因素的重要作用。负性生活事件、童年经历的身体及性的虐待是双相障碍和冲动攻击行为的共同风险因素,而患者社会支持度、认知方式、父母教养方式、物质依赖等也可能是双相障碍和冲动的心理因素。快速循环发作临床表现情感悲伤情感淡漠兴趣缺乏易激惹焦虑绝望认知缺乏自重注意力差犹豫不决自杀观念自责躯体变化方面睡眠内分泌功能食欲和/或体重活性精力思维和语言迟缓临床表现轻躁狂躁狂轻、中度功能障碍严重的功能障碍轻、中度判断能力丧失严重的判断能力丧失通常门诊治疗有效通常需要住院治疗没有精神病性症状精神病性症状临床表现指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常在躁狂发作和抑郁发作快速转相时发生，但混合状态一般持续时间短暂，多数很快转入躁狂发作或抑郁发作。临床表现在过去12月中，至少有4次情感障碍发作（或至少两个循环周期）。临床表现双相I型障碍–躁狂发作通常出现在重性抑郁之后双相II型障碍–重性抑郁发作伴至少1次的轻/中度躁狂发作交替出现循环性情感–许多轻躁狂和抑郁症状，但发作次数和严重程度未满足双相I型障碍或双相II型障碍的诊断标准，快速循环性情感障碍–每年有4次或2次以上的情感周期发作其他类型的双相障碍–许多临床症状，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准，例如临床医疗所致的双相障碍（解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药诱发躁狂等）诊断鉴别第一步第二步第三步第四步有抑郁和躁狂的表现抑郁表现持续时间两周以上职业、社会功能明显受影响排除某些躯体疾病及情绪反常诊断鉴别双相障碍及其相关障碍DSM-Ⅳ中对躁狂和轻躁狂诊断的核心症状为“明显异常的心境高涨、夸大和易激惹”，诊断躁狂则持续时间至少1周，轻躁狂发作至少4天。DSM-Ⅴ则将躁狂和轻躁狂诊断的核心症状修订为“明显异常的心境高涨、夸大、易激惹和有目的性的活动/精力增加”，持续时间诊断标准不变。“明显异常的有目的性的活动/精力增加”原本是DSM-IV的七项症状诊断标准之一，DSM-5提高了“活动/精力增加”的重要性。诊断鉴别此修订的主要原因是DSM-IV中对躁狂/轻躁狂发作的诊断标准缺乏敏感性，导致大量的双相障碍患者（20%-60%）被误诊为抑郁症，有些患者甚至需要8-10年的时间才被确诊。另外，临床实践也发现有些患者缺乏对情绪变化的认识，难以辨识躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活动增多（精力旺盛、活动多、好郊游、健谈、忙碌、不感到疲劳和睡眠需要减少）较容易被识别。诊断鉴别当然，在诊断的核心症状中加入“活动/精力增加”这一条目后势必会使躁狂/轻躁狂的诊断患病率增加；为了减少由此对社保系统和司法工作造成的重大影响，基于相关的特异性和敏感性研究结果，DSM-5决定将“明显异常的心境高涨、夸大和易激惹”和“明显异常的有目的性的活动/精力增加”同时存在作为诊断方案。这样既减弱了患病率的改变，又保持了较好的诊断敏感性和特异性。诊断鉴别DSM-4与DSM-5诊断标准诊断鉴别抑郁症（MDD）和双相障碍（BD）的鉴别在精神科临床领域一直是个难题，主要原因是BD的躁狂/轻躁狂发作期往往伴随有抑郁症状，而MDD往往伴随有阈下躁狂/轻躁狂症状（约占30%-55%的抑郁期患者）。另外，有研究显示BD患者经历抑郁期的频率远远高于躁狂/轻躁狂期，BD-I型患者只有9%左右的时间会出现躁狂/轻躁狂症状，而BD-II型患者则只有1%的时间会出现躁狂/轻躁狂症状。诊断鉴别国外有研究显示，处于抑郁期的BD患者在就诊的第一年只有20%被正确诊断为BD，有近60%的BD患者初次就诊时被诊断为MDD。国内有多中心的临床研究显示，在被诊断为MDD的患者中，有20.8%的患者其正确诊断应为BD，其中7.9%为BD-I型，12.9%为BD-II型。BD患者从疾病首次发作到获得正确的诊断和治疗，平均约需要5-10年时间。错误的诊断则会导致不恰当的治疗、较差的预后和更高的医疗花费。诊断鉴别1.临床病史和流行病学特点2.筛查量表心境障碍问卷（MDQ）32项轻躁狂症状清单（HSC-32）15项轻躁狂症状清单（HSC-15）双相谱系障碍诊断量表（BSDS）诊断鉴别治疗预防物理治疗心理治疗药物治疗治疗预防情感稳定剂抗抽搐剂抗精神病药物抗抑郁剂根据当前症状和既往用药反应、合并症的情况，综合用药。一般进行性服用至少2－3种药物。治疗预防最主要的治疗药物是抗躁狂药碳酸锂和抗癫痫药（丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等），它们又被称为心境稳定剂。对于有明显兴奋躁动的患者，可以合并抗精神病药物，包括经典抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪和非典型抗精神病药奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等。严重的患者可以合并改良电抽搐治疗。对于难治性患者，可以考虑氯氮平合并碳酸锂治疗。治疗预防急性重症躁狂发作、伴有严重消极的双相抑郁发作或难治性双相障碍可采用改良电抽搐（MECT）治疗，但应适当减少药物剂量。对于轻中度的双相抑郁发作可考虑重复经颅磁刺激（rTMS）治疗。治疗预防行为干预认知行为疗法（CBT）、照顾者支持、关于心境复发早期警示征的心理教育服药依从性是心理治疗的一个重要内容，因为75%以上的复发与未坚持服药有关。发病后第一年是病人了解和适应疾病、恢复自知力和提高治疗依从性的关键时期。治疗预防（1）个体化治疗原则（2）综合治疗原则（3）长期治疗原则治疗预防最好的预后与预防给予关注和关心社会层面环境层面心理层面其他层面治疗预防早发现、早诊断、早治疗就有好的预后；病程长、复发次数多、有家属遗传史、服药依从性差及社会支持差，则预后不理想。治疗预防患者及家属若能及早接受适当的治疗，按时按量服药，不因病情稳定而自行停止治疗，可预防患者病情发复，患者就能维持正常稳定的生活与工作，社会功能恢复较好。常用碳酸锂或抗癫痫药物等心境稳定剂维持治疗以防复发。用药时间依发作次数而定。本病的年复发率为45%-58%。若已有三次发作，其再发的可能性几乎是100%，故应长期预防用药，建议定期门诊就诊，及时调整药物剂量。治疗预防心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。fMRI简介（补充内容）功能性磁共振成像（fMRI，functionalmagneticresonanceimaging）是一种新兴的神经影像学方式，其原理是利用磁振造影来测量神经元活动所引发之血液动力的改变。由于fMRI的非侵入性、没有辐射暴露问题与其较为广泛的应用，从1990年代开始就在脑部功能定位领域占有一席之地。目前主要是运用在研究人及动物的脑或脊髓。fMRI简介（补充内容）自上世纪90年代初问世，这种技术已出现在12000多篇科学论文中，至今还在以每周30至40篇的速度增长。比起现有其他大脑功能成像技术，fMRI在“观察活动中的大脑”时，不仅时间分辨率更高，就连空间分辨率也可达到毫米水平。借助fMRI，对大脑的研究便可扩展至记忆、注意力、决定……在某些情况下，fMRI技术甚至能够识别研究对象所见到的图像或者阅读的词语。对个人内心世界的这些揭示不禁让人期待在大脑中鉴别谎言这种复杂状态的可能性。fMRI简介（补充内容）影像学角度BD可能的发病机理1.神经解剖回路的不同组成部分损害将导致机能障碍。大脑皮层，小脑与脑干和边缘系统有联系，同时也调节情感活动。这些脑区域和相邻区域异常能导致回路的功能障碍，发展为BD。2.目前并不认为基因、环境等因素是BD发生的决定因素。fMRI简介（补充内容）结构性影像学与功能性影像学的特点分析1.结构性影像学主要对大脑结构进行成像，而功能性影像学还可以对大脑的功能进行成像，可以直观的检测大脑的精神活动情况。2.结构性技术空间分辨率较高，