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胶州健慈医院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；4.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；5.电疗、热疗或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；6.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；7.运动治疗中因患者的年龄、以及生活习惯、既往病史等，可能存在心血管系统的危险因素，运动治疗可能诱发心源性猝死或心律失常、心绞痛，如发现不适应及时通知治疗师并终止康复治疗。8.推拿、牵引以及关节矫正治疗具有较高的技术要求、家属及陪同人员请勿模仿，老年患者因骨质原因，易发生骨折或其他软组织损伤；9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；10.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；11.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；12.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；13.其他不常见的风险其它备注：经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者签字：就诊日期：