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干砌块石报验申请表工程名称：致：（监理单位）我单位已完成工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料□2、安全和功能检验(检测)报告□3、测量复核记录记录□4、隐蔽工程验收记录□☑5、检验批质量验收记录□☑承包单位（章）:项目经理:日期:年月日审查意见：项目监理机构（章）:总专业监理工程师:日期:年月日本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存份。干砌块石检验批质量验收记录表单位工程名称分部工程名称围墙分项工程名称干砌片石垫层验收部位干砌片石垫层施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209-2010施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1干砌石的规格、质量第18.3.2条2砌筑要求第18.3.3条3沉降缝（伸缩缝）预留与塞封第18.3.8条4泄水孔孔径尺寸、排水坡度第18.3.9条5墙背填筑及其压实质量第18.3.10条一般项目1护坡墙面第18.3.11条2允许偏差(mm)平面位置±100坡顶高程±30坡率0.5%设计值厚度砌体±30垫层±30底面高程±50表面平整度30施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日