2019肾病综合征

肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)肾病综合征掌握肾病综合征的定义、病理生理、并发症、诊断要点及治疗原则。熟悉肾病综合征的病因、常见病理类型及其临床特征、鉴别诊断、常见并发症、主要治疗。了解肾病综合征的一般治疗、对症治疗、防治并发症、预后。定义①大量蛋白尿(＞3．5ｇ/24ｈ)②低蛋白血症(血清白蛋白＜30ｇ/L)③水肿④高脂血症①②①②③①②④①②③④分类儿童青少年中老年原发性微小病变病系膜增生性肾小球膜性肾病肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾系统性红斑狼疮肾炎,糖尿病肾病炎,乙型肝炎相过敏性紫癜肾炎,乙型骨髓瘤性肾病,关性肾小球肾,肝炎相关性肾小球肾炎淋巴瘤或实体炎,先天性肾病肿瘤性肾病,综合征肾淀粉样变性肾病综合征的分类和常见病因一、大量蛋白尿：分子屏障、电荷屏障受损原尿中蛋白含量超过近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿二、血浆蛋白减低：白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解低蛋白血症胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足低蛋白血症病理生理病理生理三、水肿：1、低蛋白血症血浆胶体渗透压水分进入到组织间隙水肿（基本原因）2、有效循环血容量交感神经张力升高、儿茶酚胺分泌、肾素—血管紧张素—醛固酮活性增高、ADH释放肾小球血流量及GFR远端肾小管对钠的回吸收导致继发性钠、水潴留。病理生理四、高脂血症：CHO和TG，血清中LDL、VLDL引起原发性肾病综合征的主要病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性、节段性肾小球硬化原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现微小病变病光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光：阴性光镜：肾小球基本正常电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合临床特点：1、年龄：儿童多见，尤2-6岁，成年发病率低，老年有一发病高峰。2、肾病综合征：三高一低，镜下血尿发生率15%-20%，无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。3、激素：90%临床治愈，50%可自发缓解，但易复发。复发率可达60%，反复发作可转为FsGs，成人敏感性差。系膜增生性肾炎光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫增生,分轻、中、重。电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。免疫荧光：IgAN→IｇA+Ｃ3非IｇAN→IｇG或gM+Ｃ3呈颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁上。系膜增生性肾小球肾炎，系膜区可见电子致密物沉积（电镜x400）1、发病率高，占原发性肾小球疾病的30%2、青少年好发．男＞女3、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状，也可隐匿起病。4、蛋白尿、血尿为主要临床表现，30%表现为肾病综合征，IgA肾病患者血尿高于非IgA肾病（IgA肾病镜下血尿几乎100%，非IgA70%）5、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关，轻者治疗效果好，重者反应差。临床特点：局灶性节段性肾小球硬化(FsGs)光镜：病变呈局灶、节段分布，早期出现于皮髓交界处。主要病变为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管塌陷)及玻璃样变。电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合。免疫荧光：受累的节段中可见IｇM及Ｃ3呈团块样沉积光镜：系膜基质增多，球囊粘连1、青少年男＞女,隐匿起病2、FsGs可为特发性疾病，也可由ＭＣＤ转化而来。3、N.S50-75%,镜下血尿75%,肉眼血尿20%。4、常出现近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿。5、激素及细胞毒药物治疗后疗效差，尿蛋白不减少，但少数轻症病25%(受累肾小球较少)，尤其继发于微小病变病者经治疗有可能缓解。临床特点：光镜：早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒,进一步发展有“钉突”形成,晚期“链条状”改变。电镜：上皮下可见许多排列整齐的电子致密物，可见到钉突，足突广泛融合。免疫荧光：IｇG、C3呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢沉积。膜性肾病I期膜性肾病，GBM空泡变性（PASMx400）II期膜性肾病，上皮下嗜复红蛋白（PASMx400）II期膜性肾病，基底膜弥漫增厚（PASMx400）II期膜性肾病，基底膜弥漫增厚，钉突形成（PASMx800）III期膜性肾病，基底膜弥漫重度增厚，链环状结构形成，系膜节段性增生（PASMx400）IV期膜性肾病（PASMx400）1.好发于中老年．男＞女2.80%呈NS，40%病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿，病变进展缓慢，常在发病5-10年后才出现肾功能损害3.易发生血栓、栓塞并发症(肾静脉血栓发生率占50%)3.25%病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期MN用激素及细胞毒药物治疗后，约60%病例NS可缓解，但钉突形成后，药物疗效差，不能使尿蛋白减少。临床特点：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生,并插入到基膜与内皮细胞间，使毛细血管袢呈双轨征。电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区弥漫性沉积。系膜毛细血管性肾炎1、青少年．男、女比例无差异2、肾病综合征(60%)，伴明显血尿(几乎100%有镜下血尿、肉眼血尿也常见)3、疾病常持续进展，肾功能不全，高血压及贫血出现早，约50%-70%血补体C3↓4、激素及细胞毒药物不敏感，常无效，病变进展快，20%发病5年，50%发病10年→CRF临床特点：75%以上肾小球呈球性硬化，其余肾单位有代偿肥大现象，免疫病理和电镜检查已无意义。硬化性肾炎1.感染：与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激素和细胞毒药物的使用有关。2.血栓及栓塞：●有效血容量↓→血液浓缩及高脂血症→血液粘稠度↑。●蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白↑→引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。●血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等→加重高凝。并发症3.急性肾功能衰竭：●有效循环血容量不足→肾血流量↓→肾前性氮质血症（扩容利尿可恢复）●肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管→肾小管内压力增高，间接引起肾小球滤过率↓→导致肾实质性肾衰4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：●长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内分泌紊乱。●高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性增高。并发症诊断和鉴别诊断诊断步骤：肾病综合征↓原发性肾病综合征↓病理诊断↓有无并发症1、紫癜性肾炎2、狼疮性肾炎3、糖尿病肾病4、肾淀粉样变性5、骨髓瘤性肾病鉴别诊断1好发于少年儿童典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便常在皮疹出现后1—4周出现肾损害病理为继发性IgA肾病过敏性紫癜性肾炎常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔积液及多器官受累化验血清IgG、补体C3、多种自身抗体好发于青中年女性肾活检免疫荧光有多种抗体沉积系统性红斑狼疮好发于中老年糖尿病病史多年后出现尿改变，早期为微量白蛋白尿发展到大量蛋白尿、肾病综合征时，较快进入慢性肾衰特征性眼底改变糖尿病性肾病好发于中老年原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经，继发性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤，主要累及肾、肝、脾等肾体积增大，呈肾病综合征表现肾活检确诊肾淀粉样变性好发于中老年骨痛，扁平骨X线有穿凿样空洞血清单株球蛋白，蛋白电泳出现M带尿本—周氏蛋白（+）骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）骨髓瘤性肾病：治疗一般治疗1、休息2、饮食：①正常量的高质量蛋白饮食(1.0ｇ／kｇ/日)②多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。③热量充分④低盐(＜3ｇ／ｄ)对症治疗：利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：双氢克脲噻(氢氯噻嗪)2、袢利尿剂：速尿(呋塞米)3、潴钾利尿剂：氨苯蝶啶安体舒通4、渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷(不含纳)，706代血浆5、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白6、严重水肿者考虑血液滤过脱水减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂，钙通道阻制剂或利尿剂。主要治疗——抑制免疫与炎症反应糖皮质激素机制：用药原则：起始用量要足、疗程足够长、撒药要慢、维持用药要久制剂：强的松强的松龙地塞米松对激素治疗反应分三型(种)1、激素敏感型2、激素依赖型3、激素无效型激素副作用：感染药物性糖尿骨质疏松股骨头无菌性缺血坏死上消化道出血高血压低钾等细胞毒药物1、环磷酰胺(ＣＴＸ)：ＣＴＸ：100mｇ／ｄ×累积量达6-8ｇp.o200mｇ／隔日×6-8ｇi.v2、盐酸氮芥：3、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱环孢素A:用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的NS。其他免疫抑制剂环孢素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。3-5mg/kg/d，血清谷浓度在100-200ng/mg，一般疗程3-6个月。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。霉酚酸酯：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。1.5-2g/dFK506：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。降脂治疗：并发症防治1、感染2、血栓及栓塞：白蛋白＜20ｇ／Ｌ常规使用抗凝剂3、ＡＲＦ4、蛋白质及脂肪代谢紊乱其他治疗根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案1、ＭＣＤ及轻系膜：ＭＣＤ(有效率90%以上)反应好而快(2周)，成人较慢(6-20ｗ)，有效率80%。初治者可单用激素治疗。复发病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。2、系膜增生性肾炎病变较轻可单用激素治疗，病变较重者加用细胞毒性药。合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案3、FsGs：糖皮质激素+细胞毒性药物，6个月以上。4、膜性肾病：激素+细胞毒性药物+抗凝5、系膜毛细血管性肾炎：肾功正常无大量蛋白尿者，无需治疗。儿童蛋白尿明显和（或）肾功能，试用糖皮质激素治疗6-12个月，无效则停药。成人有肾功能损害和蛋白尿者，抗凝治疗12个月，无效则停药。病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者预后差。预后思考题肾病综合征可发生哪些常见并发症？为什么？肾病综合征的主要病理类型的临床表现有何不同？肾病综合征的诊断及鉴别诊断。肾病综合征糖皮质激素治疗的基本原则。